Therapieresistente Pityriasis rubra pilaris erfolgreich therapiert mit Adalimumab

Anamnese

Ein 41-jähriger Patient stellte sich notfallmäßig mit disseminierten, juckenden Plaques vor, welche 8 Wochen zuvor am Capillitium begonnen und sich im Verlauf auf das gesamte Integument ausgebreitet hätten. Bei Verdacht auf eine Psoriasis vulgaris war zuvor eine Behandlung mit Calcipotriol/Betamethason-Schaum erfolgt, was jedoch nur einen kurzfristigen therapeutischen Effekt erzielt hätte, ebenso wie die Einnahme von Cetirizin.

Nebenerkrankungen, Allergien sowie Einnahme von Arzneimitteln wurden verneint. Ähnliche Hauterscheinungen habe er bereits schubweise vor einigen Jahren gehabt, diese heilten jedoch innerhalb von einigen Tagen spontan ab. Die Familienanamnese bezüglich Psoriasis und Atopie war negativ.

Hautbefund

Bei der Erstuntersuchung zeigten sich disseminiert großflächige, scharf begrenzte, erythematöse Plaques mit groblamellärer Schuppung und einzelnen eingeschlossenen Inseln unauffälliger Haut („Nappes claires“) u.a. am Stamm und Armen (Abbildung  1). An den Händen stellte sich eine orangefarbene flächige Hyperkeratose dar.

Laborbefund

Im Routinelabor zeigten sich die Transaminasen leicht erhöht (ASAT 0,95 μmol/l*s – Normbereich < 0,74 μmol/l*s; Gamma-GT 1,86 μmol/l*s - Normbereich < 0,92 μmol/l*s); ansonsten unauffällige Befunde.

Dermatohistopathologischer Befund (Biopsie vom Oberschenkel)

In der Hämatoxylin/Eosin Standardfärbung zeigte sich eine horizontal alternierende Ortho-und Hyperparakeratose sowie eine plumpe und unregelmäßige Akanthose mit fokal deutlicher Spongiose. In der oberen Dermis fand sich ein perivaskulär betontes, schütteres entzündliches lympho- histiozytäres Infiltrat. Die PAS-Färbung zeigte keine Pilzelemente im Stratum corneum. Der Befund war insgesamt mit einer Pityriasis rubra pilaris (PRP) vereinbar.

Therapie und Verlauf

Aufgrund des ausgeprägten Hautbefundes leiteten wir eine Systemtherapie mit Prednisolon initial 1mg/kgKG ein. Lokaltherapeutisch wurden 2x tgl. Mometason- und Urea-haltige Externa angewendet. Eine zusätzliche Sole-UVB-311nm-Lichttherapie zeigte kein Ansprechen und wurde vorzeitig beendet (insgesamt 11 Bestrahlungen in einer Gesamtdosis von 3,40 J/cm²). Daraufhin wurde eine Systemtherapie mit Acitretin initial 25 mg/d (0,3 mg/kgKG) eingeleitet. Darunter zeigte sich eine progressive Befundzunahme, sodass die Acitretin-Dosis auf 50 mg/d (0,6 mg/kgKG) gesteigert wurde. Nach 3-monatiger Retinoid-Therapie stellte sich der Patient mit einer Erythrodermie vor (Abbildung 1). Die Systemtherapie wurde auf Ciclosporin A 300 mg/d (3,5 mg/kgKG) umgestellt. Diese wurde gleichfalls über drei Monaten erfolglos durchgeführt. Bei fortbestehender Erythrodermie wurde ein individueller Heilversuch mit Adalimumab s.c. 40 mg 14-tägig eingeleitet, was nach 4 Monaten zur kompletten Abheilung führte (Abbildung 1).

Kommentar

Die Pityriasis rubra pilaris ist eine seltene chronisch-entzündliche papulosquamöse Dermatose unklarer Genese, deren Abgrenzung von der Psoriasis im klinischen Alltag Schwierigkeiten bereiten kann [1].

Nach Griffiths werden fünf verschiedene Typen unterscheiden [1]. Die klassische adulte PRP ist die häufigste Form und tritt bei ca. 55 % der Patienten auf. Häufig beginnt sie mit einzelnen erythematösen Plaques am Oberkörper. Die Läsionen breiten sich sukzessive innerhalb weniger Wochen oder Monate nach kaudal aus und können sich zu einer Erythrodermie mit Nappes claires und palmoplantarer gelb-oranger Hyperkeratose entwickeln [2].

Oft zeigt die PRP einen therapieresistenten Verlauf. Aktuell gibt es keine Leitlinien-basierte Standardtherapie. Topische Therapien werden bei lokalisierten Formen sowie bei disseminierten Formen in Kombination mit einer Systemtherapie eingesetzt [2]. Die Anwendung von mittel- bis hochpotenten topischen Kortikosteroiden, Vitamin-D-Derivaten sowie Calcipotriol, Dithranol, Calcineurin-Inhibitoren, Salicylsäure und topischen Retinoiden wird beschrieben [2, 3]. Die Daten über den Einsatz von UVA- und UVB-Lichttherapien sind kontrovers. Sowohl erfolgreiche als auch negative Effekte sind in der Literatur zu finden [2, 3].

Randomisierte kontrollierte Studien über die PRP-Systemtherapie fehlen und sind aufgrund der geringen Fallzahlen schwer durchführbar. Die konventionelle systemische Behandlung besteht hauptsächlich aus systemischen Kortikosteroiden und Retinoiden, die praktisch als Erstlinientherapie gelten. Bei fehlender Wirksamkeit werden Therapieversuche als „off-label-Use“ vorgenommen. Cyclosporin A hat sich in einzelnen Fallberichten als wirksam erwiesen [3, 4]. Methotrexat (MTX) ist eine weitere Therapieoption bei PRP. Eine retrospektive Studie hat ein positives Ansprechen auf MTX bei einigen Patienten mit PRP Typ-I gezeigt [5]. Die Anwendung von Azathioprin, Apremilast und Antibiotika wie Benzylpenicillin wird in einzelnen Fällen als erfolgreich beschrieben [2, 3].

In der Literatur werden mehrere Fallberichte und Fallserien über den Einsatz von Biologika bei therapierefraktärer PRP dargestellt [2, 3]. Anti-TNF-alpha Biologika wie Adalimumab, Infliximab und Etarnecept zeigten sich effektiv in der PRP-Behandlung [5]. Adalimumab wurde bei einzelnen therapieresistenten Fällen erfolgreich eingesetzt [2, 3], [6]. Ustekinumab (IL-12- und IL-23-Inhibitor), Sekukinumab und Ixekizimab (IL-17-Inbibitoren) werden als weitere möglichen Biologika-Therapieoptionen beschrieben [2, 3].

Im vorliegenden Fallbericht eines Patienten mit PRP beschreiben wir eine erfolgreiche Adalimumab-Therapie nach unzureichend wirksamen Systemtherapien mit Prednisolon, Acitretinoin und Cyclosporin A (Abbildung 1).