Mykologie – ein Update Teil 3: Dermatomykosen: Topische und systemische Behandlung

Topische Therapie der Tinea pedis

Es ist eine Vielzahl von antimykotischen Substanzen mit starker Wirkung gegen Dermatophyten verfügbar, darunter Breitspektrum-Antimykotika mit Aktivität gegen Dermatophyten, gegen Hefe- und Schimmelpilze. Demgegenüber wirkt das Polyen-Antimykotikum Nystatin nicht gegen Dermatophyten, sondern ausschließlich gegen Hefepilze. Es sollte demzufolge bei Tinea pedis nicht eingesetzt werden, bei einer intertriginösen Candidose dagegen schon.

Abhängig von der Form der Tinea pedis haben sich verschiedene Grundlagen oder Verabreichungen bewährt. Bei der mazerierten, erosiven sowie oft sekundär bakteriell infizierten interdigitalen Tinea pedis sind Antimykotika als Lösungen, Gel oder Spray zu bevorzugen. Bei der eher trockenen und schuppenden hyperkeratotischen Tinea pedis ist eine Creme oder Salbe vorzuziehen.

Neben Imidazolen (beispielsweise Bifonazol, Clotrimazol, Econazol, Miconazol und Sertaconazol) bieten sich zur topischen Therapie der Tinea pedis u. a. das Hydroxypyridon Ciclopiroxolamin, das Allylamin Terbinafin, das Morpholin Amorolfin und Thiocarbamate (Tolnaftat) an (Tabelle ).

Die übliche Anwendungsfrequenz der meisten topischen Antimykotika bei Tinea pedis beträgt zweimal täglich. Clotrimazol soll zwei- bis dreimal täglich angewendet werden, Sertaconazolnitrat zweimal täglich, Bifonazol und Terbinafin brauchen dagegen nur einmal täglich, Miconazol ein- bis zweimal täglich aufgetragen werden. In einer offenen Studie an 32 Patienten mit interdigitaler Tinea pedis erwies sich Sertaconazolnitrat 2 % Creme nur einmal täglich über vier Wochen angewendet ebenfalls als schnell und gut wirksam. Bereits nach zwei Wochen Behandlung war der Juckreiz deutlich reduziert. Sechs Wochen nach Beendigung der Therapie waren alle Patienten frei von Erythemen, bei 93,8 % bestand kein Juckreiz mehr. Rezidive traten nicht auf .

Die Behandlungsdauer umfasst in der Regel einen Vierwochenzeitraum, entsprechend der Regenerationszeit der Epidermis, dem „Turnover“ der Keratinozyten von den Basalzellen zum Stratum corneum von 28 bis 30 Tagen.

Vermutlich wird das Externum von einigen Patienten bei schlechter Compliance tatsächlich nicht über diesen Zeitraum angewendet, sondern die Therapie wird bereits nach wenigen Tagen, sobald eine leichte Besserung der Symptomatik eingetreten ist, zu früh abgebrochen.

Kurzzeittherapie der Tinea pedis

Ob eine Kurzzeittherapie der Tinea pedis mit topisch appliziertem Terbinafin ausreichend ist, hängt vom Ausmaß des Befalls durch den Dermatophyten ab. Ein 1%iges Terbinafin-haltiges Gel hat bei Tinea pedis – nur einmal täglich über fünf Tage angewendet – in einer doppelblinden klinischen Studie eine Ansprechrate von 86 % gezeigt (mykologisch und klinisch geheilt). Terbinafin als 1%ige Film-bildende Lösung ist bei leichten Formen des Fußpilzes nach Einmalanwendung wirksam. Der Wirkstoff wird schnell in die Haut transportiert, trocknet nach dem Auftragen schnell und setzt aus dem entstandenen Film den Wirkstoff über einen Zeitraum von bis zu vier Tagen kontinuierlich frei. Während dieser Zeit kommt es aufgrund der Lipophilie von Terbinafin zu einem Depoteffekt im Stratum corneum. Terbinafin ist in der Hornschicht noch bis zu 13 Tage nach der Einmalbehandlung in fungiziden Konzentrationen nachweisbar .

Trotzdem sollte die klinische Ausprägung der Tinea pedis das entscheidende Kriterium für die Wahl des Antimykotikums und vor allem für die Zeitdauer der Applikation des Mittels sein, so ist bei ausgeprägter, plantarer hyperkeratotischer Tinea pedis und „Mokassin“-Tinea die Einmalbehandlung nicht ausreichend.

Antientzündliche Behandlung der Tinea pedis

Einige Antimykotika, z. B. Bifonazol, besitzen per se eine antientzündliche Wirkkomponente. Alternativ kann auch eine Kombination eines Antimykotikums mit einem Glukokortikoid in der topischen Behandlung von entzündlichen Formen der Tinea pedis erfolgreich eingesetzt werden. Kombinationspräparate von Miconazol mit Flupredniden-21-acetat, Clotrimazol und Betamethasondipropionat, Clotrimazol und Hydrocortison oder Clotrimazol plus Prednisolonacetat plus ein Antiseptikum (Hexamidin diisethionat) sind als Fertigpräparate verfügbar. Klinische Studien zum Einsatz eines Antimykotikums plus Glukokortikoid bei entzündlichen Mykosen haben keine Unterlegenheit der Kombination im Vergleich zum Monopräparat mit dem Antimykotikums ergeben . Der Einsatz von Kombinationspräparaten in der Anfangsphase von entzündlichen und ekzematisierten Mykosen hatte sich als vorteilhaft herausgestellt. Der Behandlungszeitraum mit der Kombination sollte jedoch wegen des Glukokortikoid-Gehaltes zwei Wochen nicht überschreiten. Im Anschluss daran ist eine längere Behandlung mit einem Antimykotikum, beispielsweise einem Azol, notwendig, da sonst die Rezidivgefahr der Dermatophytose erheblich ist.

Ein zusätzlicher Effekt ergibt sich daraus, dass die Imidazole in der Regel auch eine gute antimikrobielle Wirkung gegenüber grampositiven Bakterien haben, (Staphylokokken und Streptokokken). Das erweist sich beispielsweise bei sekundär bakteriell infizierter Tinea pedis als günstig.

Systemische Behandlung der Tinea pedis

Bei ausgeprägten Formen, insbesondere der „Mokassin“-Form (plantare Tinea pedis) und der hyperkeratotischen Tinea pedis, ist eine systemische antimykotische Behandlung indiziert. Die orale Behandlung ist auch indiziert bei chronischem Verlauf der Tinea pedis, bzw. wenn die topische Therapie versagt hat. Ein Cochrane Review ergab, dass Terbinafin bei Tinea pedis deutlich wirksamer als Griseofulvin ist. Terbinafin und Itraconazol waren, wie zu erwarten, wirksamer als Placebo .

Aufgrund eigener Erfahrungen ist die plantare hyperkeratotische Tinea pedis nur durch systemische antimykotische Therapie dauerhaft heilbar. Das bisherige Therapieschema umfasst die Gabe von Terbinafin 250 mg/d über zwei Wochen, alternativ Itraconazol 200 mg/d über vier Wochen.

Atraumatische Nagelextraktion bei Onychomykose der Zehennägel

Als adjuvante Maßnahme vor der lokalen und systemischen antimykotischen Behandlung wird die atraumatische Nagelextraktion empfohlen und ist aus Sicht der Autoren des Artikels auch sinnvoll, eigentlich sogar notwendig. Durchgesetzt hat sich die Keratolyse mit hochprozentigen (20 oder 40 %) Harnstoffzubereitungen unter Okklusion. Verfügbar ist beispielsweise Harnstoffpaste 40 % NRF (Neues Rezeptur-Formularium) 11.30.

In einer randomisierten Studie wurde die Wirksamkeit von 40 % Harnstoff und Pflaster vs. ein Bifonazol/Harnstoff-Präparat nach täglicher Applikation über drei Wochen untersucht. Eine komplette Entfernung des befallenen Nagelanteils ließ sich mit 40 % Harnstoff und Pflaster bei 61,2 % der Patienten erreichen, mit Bifonazol/Harnstoff bei 39,2 %. Dagegen betrug die komplette Heilung am Tag 105 für 40 % Harnstoff und Pflaster lediglich noch 27,7 %, jedoch auch unter Bifonazol/Harnstoff lag die Heilung nur bei 20,8 %. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen . Daraus muss gefolgert werden, dass die atraumatische Nagelabtragung bei Onychomykose zwar kurzfristig wirksam ist, wahrscheinlich jedoch nur in Kombination mit einer (systemischen) antimykotischen Therapie anhaltende Wirkung zeigt.

Die atraumatische Nagelauflösung (Nagelavulsion) ist auch vor einer photodynamischen Therapie (PDT) der Nägel sowie einer Laser-Behandlung der Onychomykose sinnvoll .

Allgemeiner Konsens besteht darüber, dass die früher häufig erfolgte traumatische Nagelextraktion, also das chirurgische Vorgehen und Ziehen der Pilz-befallenen Nägel, obsolet ist und nicht mehr durchgeführt werden sollte. Dabei kann es zu irreversiblen Schädigungen des Nagelbetts kommen.

Antimykotischer Nagellack

Leichte oder mäßig ausgeprägte Infektionen der Nägel können mit topischen Antimykotika in Nagellackform behandelt werden. Es gibt jedoch bislang keinen Konsens, was genau unter einer milden Infektion zu verstehen ist. Indikation für antimykotische Nagellacke ist eine Onychomykose, die bis 40 % der Nagelfläche betrifft (laut internationaler Konsensuskonferenz ein Befallsgrad < 50 %) oder der Befall von maximal drei Nägeln. Dem steht entgegen, dass in der Fachinformation zum Amorolfin-haltigen Nagellack als Anwendungsgebiet eine Onychomykose mit Befall < 80 % angegeben wird. Letztlich ist jedem erfahrenen Dermatologen klar, dass die Prognose einer Onychomykosebehandlung von vielen Faktoren wie Erreger, Lebensalter, Dauer der Onychomykose, Nagelwachstum und Compliance abhängig ist. Nicht zu vergessen sind Kostenfragen und Versicherungsinteressen.

Verfügbar sind die Wirkstoffe Ciclopiroxolamin und Amorolfin in alkoholischen Lackformulierungen. Beides sind Breitspektrum-Antimykotika mit Wirksamkeit gegenüber Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilzen. Ciclopiroxolamin wird dreimal wöchentlich bis täglich aufgetragen, Amorolfin einmal wöchentlich. Zuvor muss der Nagel von Nagellackresten gereinigt und entfettet werden, außerdem sollten die erkrankten Bestandteile des Nagels durch Feilen reduziert werden, zumindest ein Aufrauen der Oberfläche wird empfohlen.

Seit wenigen Jahren ist ein weiterer Ciclopiroxolamin-haltiger Nagellack verfügbar. Ein Unterschied zur erwähnten alkoholischen Präparation besteht darin, dass ein filmbildendes Agens als Lackgrundlage eingesetzt wird. Es handelt sich um das wasserlösliche Biopolymer Hydroxypropylchitosan, das durch seine Bindung an Nagelkeratin einen besseren Transport und Freisetzung des Wirkstoffes Ciclopiroxolamin ermöglicht. Die Applikation erfolgt einmal täglich.

Ein Vergleich der verschiedenen erhältlichen topischen Therapien der Onychomykose im Hinblick auf Anwendung und Studiendaten lässt weder für den wasserlöslichen Ciclopiroxolamin-Lack noch für den Amorolfin-haltigen Nagellack eine Aussage zur Überlegenheit zu, d. h. beide Präparationen sind offenbar gleich gut wirksam .

Systemische Antimykotika zur Behandlung der Onychomykose

Entsprechend der aktuell zwar noch verfügbaren, jedoch im Jahr 2015 nicht mehr gültigen Leitlinie Onychomykose aus dem Jahr 2007 wird empfohlen, entweder zwölf Wochen Terbinafin (1 x 1 Tbl. á 250 mg/d) oder Fluconazol (1 x pro Woche 150 oder 300 mg, im Einzelfall bis 450 mg) für 6–12 Monate (Zehennägel) oder 3–6 Monate (Fingernägel) bzw. bis zur Heilung einzunehmen. Als dritte Variante wird Itraconazol als Pulstherapie eine Woche 2 x 200 mg (2 x 2 Kapseln/d), danach drei Wochen Pause, drei bis maximal vier Pulse insgesamt, angegeben (Tabelle ). Als obsolet angesehen, jedoch immer noch zugelassen, ist Griseofulvin, welches über zwölf Monate und länger in einer Dosierung von 500 mg/d gegeben wurde.

Eine neue, aktuell gültige Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Onychomykose ist in Deutschland derzeit nicht verfügbar. Die Erstellung einer solchen Leitlinie zum Management der Onychomykose wurde mittlerweile in Angriff genommen. Deren Fertigstellung ist jedoch, nicht zuletzt aufgrund der beachtlichen Kosten, im Moment nicht absehbar.

Ein aktueller Vergleich verschiedener Therapieschemata bei der Onychomykose ergab, dass Terbinafin 250 mg/d für 12 bis 16 Wochen zu höheren klinischen Heilungsraten führt als die Pulstherapie mit Itraconazol oder die wöchentliche Fluconazol-Gabe. Die täglich applizierte orale Gabe von Terbinafin ist darüber hinaus effektiver als die Pulstherapie mit Terbinafin .

Rezidivhäufigkeit nach Onychomykosetherapie

Yin et al. untersuchten in einer Metaanalyse die langfristigen Rezidivraten nach erfolgreicher Behandlung einer Zehennagel-Onychomykose mit Terbinafin (kontinuierliche Applikation) im Vergleich zu Itraconazol (intermittierend oder kontinuierlich). Quintessenz der Metaanalyse war, dass die Wahrscheinlichkeit von Rezidiven unter Itraconazol mehr als doppelt so groß wie die unter Terbinafin gewesen ist. Eine mögliche Ursache dafür wurde in der fungiziden Wirkung von Terbinafin gesehen, im Gegensatz dazu wirkt Itraconazol fungistatisch.

Laborkontrollen vor und während der antimykotischen Therapie

Vor Therapiebeginn mit Terbinafin ist die Kontrolle der Transaminasen und gegebenenfalls der Gamma-Glutamyl-Transferase zwingend. Diese Empfehlung entspringt ganz sicher forensischen Gründen und wird v. a. in den USA so gehandhabt. Trotzdem sollte zur Kenntnis genommen werden, dass laut aktueller Fachinformation zum Terbinafin auch in Deutschland eine regelmäßige Überwachung der Leberfunktionswerte nach 4–6 Behandlungswochen empfohlen wird.

Obwohl in der Fachinformation bestimmte Laborkontrollen beim Einsatz von Fluconazol zur Behandlung von Dermatomykosen nicht explizit angegeben sind, empfiehlt es sich mit Blick auf die Nebenwirkungen, vor allem bei den oft älteren Patienten zu klären, ob Lebererkrankungen und Nierenfunktionseinschränkungen vorliegen. Vor Therapie sollten folgende Parameter bestimmt werden: Transaminasen, Blutbild (mit Thrombozyten), Kreatinin, Natrium, Kalium im Serum. Kontrollen unter der Therapie sollten erfolgen, falls sich pathologische Werte ergeben haben, beziehungsweise bei Risikopatienten. Für die Itraconazol-Therapie sollte laut Fachinformation ebenfalls eine Überwachung der Leberfunktion in Erwägung gezogen werden.

Intermittierende oder Pulstherapie der Onychomykose

Die kontinuierliche Behandlung der Onychomykose mit Terbinafin in der bekannten Dosierung 250 mg/d über zwölf Wochen wird zunehmend, insbesondere bei den oft älteren, multimorbiden Patienten mit umfangreicher Medikation adaptiert und als intermittierende Gabe verabreicht.

Terbinafin – intermittierende Behandlung und atraumatische Nagelabrasion

Eine Pilotstudie hat kürzlich die Wirkung der Terbinafin-Gabe mit gleichzeitiger atraumatischer Nagelabrasion untersucht . Gruppe 1 erhielt Terbinafin 250 mg/d, 7 Tage/Monat, Gruppe 2 Terbinafin 500 mg/d, 7 Tage/Monat, alle zwei Monate. Die Therapiedauer betrug sechs Monate. Die mykologische Heilung nach 12 bzw. 18 Monaten in Gruppe 1 betrug 77 % bzw. 88,8 %, dagegen 83,3 % bzw. 77,7 % in Gruppe 2. Die komplette Heilung war in beiden Gruppen mit ca. 60 % vergleichbar, die partielle Heilung lag bei 20 %.

Intermittierende Langzeitbehandlung der Onychomykose mit Terbinafin

Bewährt hat sich folgendes Schema der intermittierenden Behandlung der Tinea unguium durch T. rubrum und T. interdigitale (frühere Bezeichnung T. mentagrophytes): In der „Anflutphase“ von 5–14 Tagen einmal täglich 250 mg Terbinafin, gefolgt von der „Erhaltungstherapie“ mit einer einzelnen Dosis von 250 mg Terbinafin pro Woche . Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Erfolg und kann bis zu einem Jahr (oder länger) dauern. Dieses von vielen Dermatologen in Deutschland praktizierte Behandlungsschema der Onychomykose mit niedrigdosierter Langzeitgabe von Terbinafin ist jedoch nicht durch Studien unterlegt und damit nicht evidenzbasiert. Der Empfehlungsgrad entspricht dem einer „Expertenmeinung“ .

Gupta et al. verglichen in einer randomisierten Studie die Wirksamkeit und Sicherheit einer intermittierenden Terbinafin-Gabe mit dem Standard-Applikationsschema von Terbinafin sowie Itraconazol bei Onychomykose der Zehennägel. Gruppe 1: Terbinafin 250 mg/d für vier Wochen gefolgt von vier Wochen Pause und dann einer nochmaligen vierwöchigen täglichen Terbinafin-Gabe; Gruppe 2: kontinuierliche Behandlung mit Terbinafin 250 mg/d über zwölf Wochen; Gruppe 3: Itraconazol 2 x 200 mg über 7 Tage, 21 Tage Pause, insgesamt drei „Pulse“.

Die mykologischen Heilungsraten betrugen nach 72 Wochen 83,7 %, 78,1 % und 56,7 % in den Gruppen 1 bis 3. Ein signifikanter Vorteil fand sich für die Terbinafin-Pulstherapie gegenüber Itraconazol. Die effektive Heilungsrate (mykologische Heilung und ≤ 10 % Nagelplattenbefall) betrug 79,1 %, 65,6 % und 36,7 % in den drei Gruppen, wobei die Pulstherapie mit Terbinafin signifikant besser als Itraconazol war, das Gleiche trifft zu auf die kontinuierliche Terbinafin-Gabe gegenüber Itraconazol.

Es fand sich jedoch kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der mykologischen und klinischen Heilung zwischen den beiden Terbinafin-Gruppen.

Nebenwirkungen (Diarrhö, Ausschlag, Kopfschmerzen) waren in allen Gruppen leicht bis moderat. Die Autoren dieser Studie schlussfolgerten, dass die Terbinafin-Pulstherapie ähnlich wirksam und sicher war wie die kontinuierliche Terbinafin-Gabe. Im Vergleich zur Itraconazol-Pulstherapie war sie klinisch besser wirksam, die vierwöchige Pause hatte keinen negativen Einfluss auf die Effektivität der Behandlung. Durch den zeitlich limitierten Einsatz könnten bei kumulativ geringerer Wirkstoffmenge 33 % der Kosten gespart werden. Die Hoffnung, dass die reduzierte Terbinafin-Dosis auch das Potenzial für Wirkstoffinteraktionen vermindern könnte, wurde hingegen in dieser Studie nicht bestätigt: Die meisten Nebenwirkungen wurden in der Terbinafin-Pulstherapie-Gruppe beobachtet, d. h. es besteht hinsichtlich der Nebenwirkungen kein Vorteil der intermittierenden Verabreichung.

Terbinafin – Wechselwirkungen mit Antidepressiva und Betablockern beachten

Ein wesentlicher Vorteil von Terbinafin ist, dass es im Vergleich zu Azolantimykotika relativ wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweist, was insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten, die diverse Medikamente einnehmen müssen, von Vorteil ist. Trotzdem sind bestimmte Wechselwirkungen zu beachten. Bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die das Cytochrom-P-450-Enzymsystem hemmen, kann es zu einer Interaktion kommen. Antiarrhythmika der Klasse 1C und Betarezeptorenblocker sind Substanzen, die hauptsächlich durch CYP2D6 metabolisiert werden, woraus bei Kombination mit Terbinafin eine verminderte Clearance durch die Leber resultieren kann. Eine Rücksprache mit dem Hausarzt zur Vermeidung von Nebenwirkungen ist hierbei anzuraten, alternativ das Ausweichen auf ein anderes Antimykotikum. Bei Gabe von Betablockern sollte grundsätzlich auf Terbinafin verzichtet werden.

Zu erfragen ist vor Beginn einer Terbinafin-Therapie, ob der Patient Antidepressiva einnimmt, was heute keine Seltenheit mehr darstellt. Wechselwirkungen von Terbinafin mit trizyklischen Antidepressiva und selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffen sind zu erwarten. Da Terbinafin den durch das Isoenzym CYP2D6 vermittelten Metabolismus hemmt, besteht ein enges therapeutisches Fenster auch für selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe und Monoaminoxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer) vom Typ B. Hier sollte auf Gabe von Terbinafin verzichtet und eine Alternative gesucht werden.

Zu weiteren Interaktionen von Terbinafin mit anderen Medikamenten sowie zu den Interaktionen von Fluconazol und Itraconazol sei auf die jeweiligen Fachinformationen verwiesen. Eine detaillierte Darstellung an dieser Stelle würde den Rahmen sprengen.

Behandlung der Onychomykose mit Laser?

Die Lasertherapie der Onychomykose wird aktuell kontrovers diskutiert. Insbesondere nach der Zulassung der Laserbehandlung der Onychomykose durch die Food and Drug Administration (FDA) in den USA kam es zu einer starken Ausweitung der Laseranwendung bei Nagelpilzinfektionen. Diese Zulassung, das sei hier betont, ist jedoch nicht gleichzusetzen mit nachgewiesener Wirksamkeit, sondern steht nur für die Sicherheit der Behandlung. Die FDA sagt übrigens lediglich, dass mit Lasertherapie eine zeitweilige Besserung der Onychomykose erzielt werden kann („temporary improvement in nail appearance“ oder „temporary increase in clear nails“), nicht jedoch eine Heilung.

Wirkmechanismen des Lasers auf Nagel und Nagelbett

Das Prinzip der Laserbehandlung besteht vor allem in der Erwärmung des Nagelbetts. Eine Thermographiestudie mit Lasern verschiedener Wellenlängen von 808 und 980 nm hat mittlere Temperaturen im Nagel um 50 °C erreicht, die absolute Peak-Temperatur lag bei 287,6 °C . Damit wird der „Hitzetod“ von Arthrosporen und Pilzmyzel im Nagel durchaus möglich. In einer älteren In-vitro- Untersuchung aus den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts waren Arthrosporen von T. mentagrophytes (T. interdigitale) hitzeempfindlich bei Temperaturen > 50 °C . Dem steht entgegen, dass die durch die Lasertherapie erreichten Temperaturen von 40–50 °C im Nagel und am Nagelbett zu Schmerzen führen, die für den Patienten nicht mehr akzeptabel sind.

Laserwirkung auf Pilze in vitro

In vitro hat die Lasertherapie offenbar keinen pilzabtötenden oder wachstumshemmenden Effekt. Hees et al. aus der Laserklinik Karlsruhe behandelten Trichophyton-rubrum-Kolonien auf Agarplatten mit dem langgepulsten Nd:YAG-Laser (1 064 nm, 45 J/cm² und 100 J/cm²) und dem gütegeschalteten Nd:YAG-Laser (1 064 nm, 4 J/cm² und 8 J/cm²; sowie 532 nm, 8 J/cm²). Interessanterweise zeigte keine der Platten eine Einschränkung des Pilzwachstums infolge der Lasertherapie.

Eigene Untersuchungen zur Laserwirkung in vitro an Flüssigkulturen von Dermatophyten und Hefepilzen bestätigten dies partiell. Nur wenn Temperaturen über 50 °C erreicht wurden, war ein Wachstumsstopp von Dermatophyten und Hefepilzen zu erzielen .

Klinische Wirksamkeit des Lasers bei Onychomykose

Bisher liegen wenige aussagekräftige Studien zur klinischen Wirksamkeit vor . Eine Studie an 33 Patienten mit Onychomykose (154 unterschiedlich befallene Zehennägel), die mit dem PinPoint-Laser (lang gepulsten 1 064-nm-Nd:YAG-Laser) behandelt wurden, erbrachte in der kurzzeitigen Nachbeobachtung in Woche 8, 16 und 24 entsprechend 63 %, 62 % und 51 % Heilung .

In einer Pilotstudie aus Deutschland wurden zehn Patienten mit Onychomykose des Großzehennagels mittels lang- und kurzgepulstem Nd:YAG-Laser im Seitenvergleich behandelt, ohne die pilzbefallene Nagelplatte zu entfernen. Eine signifikante Besserung des klinischen Schweregrades der Onychomykose fand sich jedoch nicht, desgleichen bestand kein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden verschiedenen Lasertypen.

Die Autoren der Pilotstudie resümierten, dass die Lasertherapie ohne vorheriges Abtragen der Nagelplatte lediglich zu einer vorübergehenden klinischen Besserung und einer Verringerung positiver Pilzkulturen führt.

Die Kombination der Lasertherapie mit lokaler und/oder systemischer antimykotischer Therapie wird zwar oftmals durchgeführt, jedoch ohne dass es dazu bisher valide Daten aus Studien geben würde. In Korea kam bei 24 Patienten der fraktionierte CO₂-Laser, kombiniert mit einer antimykotischen Creme, zur Anwendung . Zweiundneunzig Prozent der Patienten zeigten ein klinisches Ansprechen der Behandlung, 50 % eine komplette Remission mit negativem mikroskopischem Präparat. Im Nachbeobachtungszeitraum von nur drei Monaten kam es zu keinem Rezidiv.

Komplikationen der Lasertherapie der Onychomykose

Die Lasertherapie der Onychomykose ist eine ärztliche Leistung. Eine 64-jährige Diabetikerin im Libanon mit Neuropathie und Onychomykose wurde von einen Fußpfleger (Podiatrist) mit dem kurzgepulsten 1 064-nm-Nd:YAG-Laser (PinPointe FootLaser, Cyanosure, Westford, MA, USA) behandelt . Zwei Wochen danach entwickelten sich an Zehen, Nagelbett und im Zehenzwischenraum nässende, sekundär infizierte, zyanotische und nekrotische Läsionen. Die wegen fehlender Schmerzangabe bei diabetischer Neuropathie durchgeführten zusätzlichen Zyklen (passes) der Lasertherapie der Onychomykose waren letztlich die Ursache für diese schwere Komplikation, welche zur Amputation beider Großzehen führte. Daraus ergibt sich, dass die diabetische oder sonstig verursachte Neuropathie der unteren Extremitäten eine absolute Kontraindikation für die Laserbehandlung der Onychomykose darstellt. Vor der Laserbehandlung sollte zudem keine Lokalanästhesie (Oberst'sche Anästhesie) zur Schmerzausschaltung erfolgen, da dadurch ebenfalls Verbrennungen resultieren können.

Prophylaxe nach systemischer Behandlung der Onychomykose

Es gibt kaum Untersuchungen zur Prophylaxe nach Behandlung einer Onychomykose. So wurde Amorolfin Nagellack 1 x alle zwei Wochen für insgesamt 36 Monate nach Beendigung der Onychomykosetherapie prophylaktisch eingesetzt. Verglichen wurde mit einer nicht-behandelten Gruppe. Zum Endpunkt, nach drei Jahren, waren in der Gruppe mit der Prophylaxe noch 70,8 % geheilt geblieben, dagegen bei den Kontrollen ohne Prophylaxe lediglich 50 %, was signifikant weniger war (p =  0,153) .

Rezidivprophylaxe durch Desinfektion des Schuhwerks

Zur Rezidivprophylaxe und Umgebungssanierung mit dem Ziel der Reduzierung von Pilzsporen und -elementen in der Umgebung des Patienten gehört auch die Desinfektion des Schuhwerks. In Schuhen können die dort enthaltenen Pilzelemente bis zu sechs Monate und länger überleben. Sehr gut geeignet ist ein Dosierspray mit einer wässrigen Lösung, die kein Treibgas und Alkohol enthält, die Farbe der Schuhe nicht angreift und aufgrund zweier quartärer Ammonium-Verbindungen (Didecyldimethylammoniumchlorid sowie Polyhexamethylenbiguanid HCl) eine hohe Wirksamkeit besitzt. Das Präparat ist zudem frei von Aldehyd, Phenol und Phosphat .

Alternativen sind die Behandlung der Schuhe mit Ciclopiroxolamin-haltigem Puder oder die Anwendung von handelsüblichen Desinfektionsmittel-haltigen Sprays (enthält beispielsweise Benzalkoniumchlorid und Ethanol) für die Umgebungsdesinfektion.

Prognostische Faktoren der Behandlung der Onychomykose

Wirtsfaktoren und das Ergebnis der mykologischen Untersuchung in Woche 24 nach Therapiebeginn haben Einfluss auf die mykologische und klinische Heilung nach 72 Wochen . Der Therapieerfolg wurde negativ beeinflusst bei 1) Patienten mit Matrixbeteiligung der Onychomykose, 2) langsamem Nagelwachstum, 3) lateralem Nagelbefall, 4) subungualen und intraungualen Dermatophytomen, 5) früheren Infektionen der Nägel, 6) älteren Patienten und 7) wenn die Pilzkultur in Woche 24 nach Therapiebeginn positiv war.

Ein Therapieversagen beruht unter Umständen darauf, dass die Onychomykose nicht durch einen Dermatophyten verursacht ist. Baudraz-Rosselet et al. beschrieben Patienten mit Onychomykose ohne Besserung durch Terbinafin bzw. Itraconazol. Durch Extraktion ribosomaler RNA aus Nagelmaterial und PCR (Polymerasekettenreaktion) mit anschließender RFLP (restriction fragment length polymorphism) ließen sich Fusarium, Acremonium bzw. Aspergillus als alleinige Erreger nachweisen. Diese Schimmelpilze sprechen auf herkömmliche Therapieschemata nicht an.

Onychomykosen durch Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze (nondermatophyte molds oder NDM)

Onychomykosen durch Schimmelpilze, heute allgemein als Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze oder im Englischen nondermatophyte molds (NDM) bezeichnet, sprechen in der Regel nicht auf eine systemische antimykotische Therapie an. Eine Ausnahme bilden Onychomykosen durch Aspergillus spp. und Scopulariopsis brevicaulis, bei denen Terbinafin oral verabreicht im Einzelfall wirksam ist. Die Onychomykose durch NDM wird vorzugsweise topisch behandelt, beispielsweise mit Ciclopirox- oder Amorolfin-haltigem Nagellack, am besten in Kombination mit einer chemischen Keratolyse des Nagels mittels 40 % Harnstoff-Salben.

Therapie einer NDM-Onychomykose

Die Therapie einer NDM-Onychomykose ist äußerst schwierig und langwierig. Ein neuer Therapieansatz bei Paronychie und Onychomykose durch Fusarium oxysporum – das Isolat war in vitro resistent gegen Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol und Caspofungin – ist, nach atraumatischer Nagelablösung, die topische Applikation von Amphotericin B . Dieses Polyen wurde auch in einer Pilotstudie bei Onychomykose durch Fusarium spp. und andere NDM erfolgreich eingesetzt. Eine Fingernagel-Onychomykose durch Aspergillus niger wurde erfolgreich mit täglicher Gabe von 250 mg Terbinafin und Amorolfin 5 % Nagellack über drei Monate behandelt .

Eigene Erfahrungen bestanden mit einer Patientin mit einer Onychomykose eines Großzehennagels durch Aspergillus fumigatus. Eine Heilung ließ sich nach initialer Gabe von Voriconazol erst nach zweijähriger kontinuierlicher Therapie mit Itraconazol und (Hoch-Dosis-)Terbinafin, teils in Kombination zur Erzielung einer Synergie, erzielen .

Onychomykose im Kindesalter

Es gibt bisher keine verbindliche Empfehlung für die Onychomykose-Therapie im Kindesalter. Abhängig vom Ausmaß der Nagelinfektion muss entschieden werden, ob und welche Behandlung durchgeführt wird. Im Erwachsenenalter gilt, dass bei Befall von mehr als drei von zehn Zehennägeln bzw. wenn pro Nagel mehr als 50 % der Nagelfläche mykotisch verändert ist oder bei Matrixbeteiligung der Onychomykose eine systemische Behandlung erfolgen sollte.

Erfahrungsgemäß erfordert eine Onychomykose jedoch auch im Kindesalter – um die Nagelerkrankung erfolgreich angehen zu können – in aller Regel – eine systemische antimykotische Therapie. Griseofulvin ist zwar das einzige in Deutschland für Kinder zur innerlichen Behandlung von Dermatophytosen uneingeschränkt zugelassene Antimykotikum. Heute jedoch wird Griseofulvin bei Onychomykose weder bei Erwachsenen noch im Kindesalter eingesetzt. Die Wirksamkeit von Griseofulvin bei Tinea unguium ist gering, Rezidive sind häufig und die Nebenwirkungsrate ist höher als bei modernen, aber für Kinder in Deutschland nicht zugelassenen systemischen Antimykotika. Wenn es dennoch verwendet wird, dann als kontinuierliche Gabe von 10 mg Griseofulvin/kg Körpergewicht und Tag über viele Monate. Regelmäßige Kontrollen des Blutbildes, der Leber- und Nierenparameter sind unerlässlich.

Die meisten Erfahrungen aus Studien existieren zum Einsatz von Terbinafin bzw. Itraconazol bei der Onychomykose im Kindesalter . Egal, welches der drei in Frage kommenden Antimykotika – Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol – zur Anwendung kommt, es handelt sich immer um einen individuellen Therapieversuch, für den das schriftliche Einverständnis der Eltern vorliegen muss. Eigene Erfahrungen liegen vorzugsweise mit dem Allylamin Terbinafin vor, welches körpergewichtsadaptiert verabreicht wird.

Die eigenen Erfahrungen der Autoren dieses Artikels belegen, dass die systemische antimykotische Therapie der Onychomykose bei Kindern immer indiziert ist. Das bezieht sich sowohl auf Onychomykosen der Fuß- und der Fingernägel. Die alleinige topische antimykotische Therapie wird in der Regel nicht zur Heilung führen. Das gilt auch bei fehlendem Matrixbefall und trotz des schnelleren Wachstums der Nägel bei Kindern. Nach Behandlung von hunderten Kindern mit entweder Terbinafin oder Itraconazol wurden vergleichbare Ergebnisse für beide Antimykotika mit Heilung der Onychomykose bei allen Kindern erzielt. Die gute Prognose unterscheidet sich von der im Erwachsenenalter.

Terbinafin bei Onychomykose im Kindesalter

Analog zur Anwendung bei der Tinea capitis wird Terbinafin bei Onychomykose im Kindesalter wie folgt dosiert: 62,5 mg/Tag bei < 20 kg Körpergewicht (KG), 125 mg/Tag bei > 20–40 kg KG und 250 mg/Tag bei > 40 kg. Die Therapiedauer beträgt zwölf Wochen. Die kontinuierliche Behandlung mit Terbinafin hat sich zumindest bei Erwachsenen der intermittierenden Behandlung als überlegen erwiesen . Vor Beginn der Terbinafin-Behandlung müssen die Transaminasen (ASAT, ALAT) und die Gamma-Glutamyl-Transferase bestimmt werden, um eine hepatische Erkrankung auszuschließen.

Itraconazol bei Kindern mit Onychomykose

Die übliche Dosierung von Itraconazol beträgt 5 mg/kg KG. Alternativ können 50 mg/Tag bei < 20 kg KG und 100 mg/Tag bei > 20 kg KG verabreicht werden. Bei Erwachsenen wird Itraconazol bei Onychomykose als Pulstherapie (1 Woche Therapie, 3 Wochen Pause, davon 2–4 Zyklen) eingesetzt. Im Kindesalter gibt es Erfahrungen mit der kontinuierlichen Gabe der o. g. Dosierung über sechs Wochen bei Onychomykose der Fingernägel, und über zwölf Wochen bei Befall der Zehennägel .

Fluconazol bei Kindern mit Onychomykose

Fluconazol ist bei fehlender therapeutischer Alternative für Kinder ab einem Alter von einem Jahr praktisch zugelassen. Konkret sollte Fluconazol nicht bei Säuglingen und Kleinkindern angewendet werden, die jünger als ein Jahr alt sind. Ab dem zweiten Lebensjahr nur dann, wenn keine therapeutische Alternative besteht. Die therapeutische Dosis liegt bei 3–5 mg/kg KG und Tag mit einer Obergrenze von 50 mg/Tag, es kann kontinuierlich verabreicht werden. Ein alternatives Therapieschema favorisiert eine initiale Anflutphase von drei Tagen, in der genannten Dosierung von 3–5 mg/kg KG und Tag, maximal 50 mg, gefolgt von der nur einmal wöchentlichen Gabe von 100 mg (bei Kindern bis 6 Jahren) oder bei älteren Kindern 150 mg Fluconazol . Der Zeitraum der Therapie ist nicht klar definiert, letztlich ist das Kriterium das gesunde Herauswachsen der Nägel. Bei Erwachsenen wird über 6–12 Monate behandelt, bei Kindern ist aufgrund der höheren Nagelwachstumsgeschwindigkeit mit einem schnelleren Ansprechen zu rechnen.

Lokaltherapie der Onychomykose im Kindesalter

Zugelassen für Kinder, die älter als sechs Jahre sind, ist lediglich ein antimykotischer Nagellack mit Ciclopiroxolamin (Ciclocutan 80 mg/g wirkstoffhaltiger Nagellack). Die anderen antimykotisch wirksamen Nagellackpräparationen mit den Wirkstoffen Ciclopirox sowie Amorolfin sind aufgrund fehlender Erfahrungen bei Kindern (< 18 Jahre) nicht zugelassen. Das hat vor allem forensische Gründe, da von einer Resorption bzw. dem Auftreten von Blutspiegeln kaum auszugehen ist. Das Problem der antimykotischen Therapie im Kindesalter ist vielfach der Umstand, dass es im Kindesalter keine Studien gibt (vergleichbar der Arzneimitteltherapie in der Gravidität) und die pharmazeutische Industrie daran mangels Klientel auch nicht übermäßig interessiert erscheint. Die Reduzierung des Pilz-befallenen Nagelmaterials mittels Feile wirkt synergistisch. Obsolet ist die chirurgische Extraktion der Nägel bei Onychomykose, das gilt für Erwachsene ebenso wie für Kinder.

Griseofulvin bei Tinea capitis

Das 1959 eingeführte fungistatisch wirkende Benzofuran Griseofulvin ist als einziges Medikament uneingeschränkt zur systemischen Therapie der Tinea bei Kindern zugelassen, ungeachtet dessen, dass es sich um einen Mitosehemmstoff mit erheblichen unerwünschten Wirkungen handelt. Griseofulvin gilt jedoch nach wie vor weltweit als sogenannter „Goldstandard“ . So werden die sogenannten neuen Antimykotika hinsichtlich Wirkung und Sicherheit immer noch am Griseofulvin gemessen. In den USA ist Griseofulvin das Mittel der ersten Wahl bei der systemischen antimykotischen Therapie von Dermatomykosen vor allem im Kindesalter.

Moderne Triazol-Antimykotika zur Therapie der Tinea capitis

Alternativen sind die in Deutschland für Kinder jedoch nicht zugelassenen Triazole Fluconazol und Itraconazol, außerdem das Allylamin Terbinafin. Fluconazol kann erst ab dem 2. Lebensjahr eingesetzt werden, jedoch nur, wenn keine therapeutische Alternative besteht. Theoretisch besteht diese natürlich immer, da prinzipiell Griseofulvin zur Anwendung kommen kann. Dem steht jedoch – wie im Weiteren erläutert wird – die aktuelle Studienlage entgegen. Itraconazol ist im Kindes- und Jugendalter in Deutschland ebenfalls nicht zugelassen. Für die beiden Azole bestehen jedoch Erfahrungen von individuellen Anwendungen bei Tinea capitis sowie vor allem auch aus publizierten Studien.

Terbinafin zur systemischen Behandlung der Tinea capitis

Dasselbe, was oben geschrieben wurde, betrifft Terbinafin, welches in Deutschland vor dem 18. Lebensjahr nicht zugelassen ist. Im Gegensatz zu Deutschland ist Terbinafin für Kinder in der Schweiz, in Italien und in Österreich zugelassen. In Österreich ist das Original von Terbinafin (Lamisil®) für Kinder ab dem 2. Lebensjahr zur Therapie zugelassen, die nachfolgend auf den Markt gekommenen Generika sind dies „expressis verbis“ laut Beipackzettel jedoch nicht mehr.

Terbinafin weist in vitro eine ausgezeichnete Aktivität gegen alle Dermatophyten auf. Die minimalen Hemmkonzentrationen liegen bei 0,006 μg ml⁻¹, damit ist es zumindest in vitro den anderen in der Dermatologie angewendeten System-Antimykotika überlegen. Zwischenzeitlich liegen vielfältige Erfahrungen aus Studien und individuellen Anwendungen von Terbinafin bei Kindern vor. Die FDA hat Terbinafin in Granulat-Form zur oralen Gabe bei Kindern ab vier Jahren bereits 2007 in den USA zugelassen.

Entsprechend dem deutschen Arzneimittelgesetz (AMG) kann Terbinafin – trotz fehlender Zulassung – auch in Deutschland Kindern in Form eines individuellen Heilversuchs verabreicht werden, das schriftliche Einverständnis der Eltern vorausgesetzt. Die Dosierung von Terbinafin erfolgt körpergewichtadaptiert.

Die gepoolten Daten von zwei großen randomisierten, kontrollierten, Untersucher-verblindeten, Multicenter-Studien zur systemischen Behandlung der Tinea capitis bei Kindern zeigten, dass Terbinafin höhere Heilungsraten als Griseofulvin aufwies, wobei der Unterschied nicht statistisch signifikant war . Terbinafin weist eine kürzere Therapiedauer bei Behandlung der Tinea capitis durch Trichophyton-Arten im Vergleich zu Griseofulvin auf.

Spezies-spezifische Behandlung der Tinea capitis

Mit Bezug auf die ursächliche Dermatophyten-Gattung zeigte sich, dass Terbinafin bei Patienten mit T.-tonsurans-Infektionen signifikant bessere Heilungsraten – mykologisch und klinisch – erbrachte als Griseofulvin, nicht jedoch bei M.-canis-Infektionen. Bei Letzteren erzielte man dagegen signifikant bessere Ergebnisse mit Griseofulvin als mit Terbinafin (Tabellen , ). Einige Studien belegen ebenso die Probleme mit Fluconazol bei der Tinea capitis insbesondere durch Microsporum-Arten .

Basierend auf den Leitlinien der European Society for Pediatric Dermatology zur Behandlung der Tinea capitis wird heute eine gezielte „Spezies-spezifische“ Therapie der Dermatophytosen des Kapillitiums empfohlen . Demzufolge sind Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad 1a) bei Tinea capitis durch Trichophyton-Arten ebenso wirksam wie Griseofulvin und haben vergleichbare Nebenwirkungsraten. Aufgrund eigener Erfahrungen lässt sich sogar berichten, dass so gut wie keine Nebenwirkungen während der Therapie mit den genannten Antimykotika aufgetreten sind. Die Therapiedauer mit den neueren Antimykotika ist bei Infektionen durch Trichophyton-Arten jedoch deutlich kürzer.

Griseofulvin ist dagegen entsprechend der europäischen Leitlinie das Mittel der Wahl für Tinea capitis durch Microsporum-Arten. Griseofulvin ist bei Tinea capitis durch Microsporum-Arten wirksamer als Terbinafin (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad 1b). Fluconazol (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad 1b) und Itraconazol (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad 1b) haben eine vergleichbare Wirksamkeit und Therapiedauer wie Griseofulvin, letzteres ist jedoch billiger. In Deutschland ist Griseofulvin nicht Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung der Microsporum-Infektionen. Itraconazol und Fluconazol haben eine vergleichbare Wirkung und weniger Nebenwirkungen, außerdem sind beide als Lösungen verfügbar, Griseofulvin jedoch nicht.

Bei Tinea capitis verursacht durch Trichophyton-Arten reicht eine zwei- bis vierwöchige Therapiedauer mit den sogenannten neuen Antimykotika, d. h. den synthetischen Triazolen und Terbinafin. M.-canis-Infektionen der Kopfhaut müssen dagegen mit allen Antimykotika (Griseofulvin, Itraconazol, Fluconazol und Terbinafin) in der Regel deutlich länger behandelt werden. Vier Wochen reichen oft nicht, im Einzelfall muss das systemisch wirksame Antimykotikum bis zu zwölf oder sogar 16 Wochen gegeben werden . Für Griseofulvin wird bereits seit dem Jahr 2000 wegen der zunehmenden Therapieversager bzw. Rückfälle eine Erhöhung der Dosis bei M.-canis-Infektionen auf 20–25 mg/kg KG empfohlen .

Terbinafin ist aufgrund eigener Erfahrungen bei Tinea capitis durch Trichophyton-Spezies von Arthroderma benhamiae sehr gut wirksam . Die Therapiedauer beträgt vier Wochen, bei eitrig-abszedierenden Infektionen des Kapillitiums auch länger, bis zu acht Wochen . Bei Tinea faciei reichte auch ein nur 14-tägiges Behandlungsintervall .

Diagnostisches und therapeutisches Management der Tinea capitis

Die Tinea capitis muss generell systemisch antimykotisch behandelt werden. In Frage kommende Antimykotika sind Terbinafin, Fluconazol, Griseofulvin und Itraconazol. Die Auswahl des jeweiligen Mittels erfolgt – wie oben ausgeführt – entsprechend der mykologisch nachgewiesenen Dermatophyten-Spezies. Die Therapiedauer beträgt zunächst 2–4 Wochen. Im Anschluss erfolgt eine mykologische Untersuchung von Kopfschuppen und Haarwurzeln. Wenn im Kalilaugenpräparat immer noch Pilzhyphen und -sporen vorhanden sind, sollte weiter systemisch behandelt werden. Das Kulturergebnis muss nicht abgewartet werden. Zudem ist bei bestimmten Dermatophyten unter bzw. nach bereits erfolgter systemischer sowie begleitender topischer Therapie ein erneutes Kulturwachstum fraglich zu erwarten. Eine Ausnahme stellt M. canis dar, dieser Dermatophyt wächst oft noch nach erfolgter Therapie.

Nach der durch die Diagnostik bedingten Pause von wenigen Tagen schließt sich ein zweiter Zyklus systemischer antimykotischer Behandlung von zwei bis vier Wochen an. Dieses Regime entspricht einer modifizierten Form einer sogenannten Pulstherapie. Insbesondere die sogenannten neuen Antimykotika erlauben durch ihr pharmakokinetisches Verhalten, d. h. Depotwirkung im Haarfollikel, die Gabe bzw. Effizienz im Pulsmodus.

Die Therapiedauer beträgt 4–8 Wochen, kann aber auch, insbesondere im Falle von Microsporum-canis- und Trichophyton-tonsurans-Infektionen, 12–16 Wochen erreichen.

Unabdingbar ist die begleitende topische antimykotische Behandlung mit Creme oder Lösung, beispielsweise mit Ciclopiroxolamin, Terbinafin oder Azolen (Clotrimazol, Ketoconazol). Bewährt haben sich ebenfalls Shampoos mit den antiseborrhoischen Wirkstoffen Selendisulfid oder Zink-Pyrithion, die auch über eine sehr gute antimykotische Aktivität verfügen. Die antimyzetischen Shampoos werden mit dem Ziel verabreicht, eine Transmission der Pilze (Schutz vor Übertragung) zu verhindern. Initial sollte die Haarwäsche täglich erfolgen (für ca. 1 Woche), danach im zweimal wöchentlichen Intervall.

Historische Aspekte der Tinea-capitis-Behandlung

Die Haare zu kürzen bzw. gänzlich abzuschneiden, wird heute nicht mehr propagiert. In der älteren Literatur wurde noch empfohlen, die infizierten Haare, die nicht abgebrochen sind, durch Rasur bzw. das komplette Abschneiden der Haare im Tinea-Bereich zu entfernen. Durch radikale Rasur und intensive topische antimykotische Therapie wäre eine Tinea capitis auf diese Weise auch ohne interne Gabe von Antimykotika heilbar .

Allenfalls von historischem Interesse sind die im 19. Jahrhundert mit fraglichen Mitteln durchgeführten Epilationsbehandlungen bei der damals als „Erbgrind“ bekannten Kopfhautinfektion durch Trichophyton schoenleinii, dem Favus. Zur Anwendung kam hierbei die „Pechkappe“ oder „la calotte“, eine Form der „traumatischen“ Epilation. Diese war risikobehaftet, da neben epilierten Haaren ungewollt auch Teile der Kopfhaut abgerissen werden konnten, mit der Folge von sekundären bakteriellen Infektionen und irreversibler Narbenbildung. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts war die Röntgenbestrahlung des Kapillitiums von Kindern mit Tinea capitis noch weit verbreitet. Diese „therapeutischen Epilationen“ bei Pilzinfektionen der Kopfhaut waren, wie wir heute wissen, schädlich, eigentlich sogar lebensgefährlich und aus heutiger Sicht sind diese Maßnahmen völlig obsolet. Es ist kaum bekannt, dass vor Einführung von Griseofulvin 1959, als die Tinea capitis auch in einigen Teilen Europas epidemische Ausmaße hatte, die mykotisch befallene Kopfhaut der Kinder mit Röntgenbestrahlung behandelt wurde, kombiniert mit topischen Antimykotika. Erst Jahrzehnte später wurden Nebenwirkungen, unter anderem Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen (Hyperplasie, Adenom und Karzinom), bekannt. Unter 1 375 portugiesischen Erwachsenen, die in der Kindheit wegen Tinea capitis eine Röntgenbestrahlung zur Epilation erhielten, fand sich in einer gerade publizierten Studie mit 2,8 % eine deutlich erhöhte Inzidenz an Schilddrüsenkarzinomen, jedoch keine Erhöhung von Nebenschilddrüsenerkrankungen .

Isolierung der Kinder mit Tinea capitis

Bisher gibt es weder in Amerika noch in Europa allgemein verbindliche Regelungen für die Isolierung der Kinder mit einer Tinea capitis. Im Falle der Ausbrüche der Microsporum-audouinii-Infektionen in München in den Jahren 2011 und 2012 wurden die Kinder sechs Wochen lang isoliert, konnten also den Kindergarten bzw. die Schule nicht besuchen . Das erscheint jedoch für die betroffenen Familien kaum praktikabel. Eine Grundregel besagt deshalb, dass Kinder mit Befall durch zoophile Dermatophytose-Erreger sofort nach Initiierung der topischen und systemischen antimykotischen Behandlung die Kindereinrichtung wieder aufsuchen können. Höher kontagiöse anthropophile Dermatophytose-Erreger, z. B. Microsporum audouinii und Trichophyton tonsurans, bedürfen einer allenfalls einwöchigen Isolierung zu Hause.

Auf jeden Fall sollte während der Therapie der Tinea capitis ein Friseurbesuch vermieden werden. Vorsicht ist auch bei Bodenturnen angezeigt. Besuch von Thermen oder Schwimmbädern sollte ebenfalls nur mittels Schwimmhaube, wenn überhaupt, erlaubt sein.

Keine Meldepflicht bei Tinea capitis

Eine Tinea capitis bzw. eine einzelne Dermatophyten-Infektionen ist nicht meldepflichtig. Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist die Tinea capitis jedoch dann meldepflichtig, wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird und das auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist. Über Maßnahmen wie z. B. epidemiologische Untersuchungen und Frequentierung von Schulen und Kindergärten entscheidet das zuständige Gesundheitsamt im Falle einer Meldung bzw. nach Benachrichtigung durch den behandelnden Arzt.

Antiseptika bei kutaner Candidose

Antiseptika, u. a. Hydroxychinolinsulfuricum, Octenidin und Polihexanid, sind Alternativen für die Behandlung der kutanen Candidose.

Topische antientzündliche und antimykotische Kombinationsbehandlung von kutanen Candidosen

Eine Kombination des Antimykotikums oder Antiseptikums mit einem mittelstarken Glukokortikoid, z. B. Dexamethason 0,05 % oder Betamethason 0,5 %, ist bei entzündlichen Dermatomykosen, z. B. bei intertriginösen Hefepilzinfektionen, sinnvoll. Beispiele dafür sind Miconazol und Fluprednidenacetat, Clotrimazol und Betamethason oder Clotrimazol und Hydrocortison.

Systemische Behandlung kutaner Candidosen

Bei ausgeprägtem und großflächigem Befall der Haut, insbesondere auch bei immunsupprimierten Patienten, kommen Fluconazol oder Itraconazol zur systemischen Behandlung in Frage. Die Dosierung für Fluconazol beträgt bei kutaner Candidose 50 mg/d für zwei bis sieben Wochen bzw. bis zur Heilung. Alternativ kann Itraconazol 100 mg (bis 200 mg)/d für ein oder zwei Wochen oder bis zur Heilung eingesetzt werden.

Chronisch-rezidivierende Vulvovaginalmykosen

Mittel der Wahl zur Therapie der chronisch-rezidivierenden Vulvovaginalmykosen durch Candida albicans ist Fluconazol in der Dosierung 1 x 150 mg für drei Tage, gefolgt von der einmal wöchentlichen Gabe von 150 mg über sechs Monate. Alternativ wird entsprechend der Leitlinie „Vulvovaginalcandidose“ initial mit Fluconazol 200 mg per os 3 x pro Woche behandelt. Dieser Zyklus wird so lange wiederholt, bis Symptome, Mikroskopie und Kultur in Ordnung sind. Die Therapie bzw. das empfohlene Dosierungsschema ist von den vaginalen Kulturkontrollen abhängig: Bei noch bzw. wieder positiver Pilzkultur wird der letzte Therapiezyklus wiederholt, bei negativer Pilzkultur erfolgt die weitere Reduktion. Dieses Schema entspricht dem sogenannten Tapering der Fluconazol-Dosis. Es erfolgt eine langsame Reduzierung mit zunächst 200 mg Fluconazol einmal pro Woche über acht Wochen, dann alle zwei Wochen für vier Monate. Letztlich wird eine Erhaltungstherapie mit 200 mg Fluconazol einmal pro Monat über ein halbes Jahr durchgeführt .

Bei chronisch-rezidivierenden Vaginalcandidosen durch Candida glabrata gibt es Erfahrungen mit Posaconazol, welches wegen der fehlenden Zulassung für diese Indikation als individueller Heilversuch zu deklarieren ist . Zu beachten sind die extrem hohen Kosten für Posaconazol. Heute wird die chronisch-rezidivierende Vaginalcandidose jedoch überwiegend als durch Candida albicans ausgelöst angesehen und mit Fluconazol behandelt .