Mykologie – ein Update Teil 2: Dermatomykosen: Klinisches Bild und Diagnostik

Dermatophytosen

Tinea pedis

Die Tinea pedis beginnt als Tinea interdigitalis meist im Zehenzwischenraum mit hyperkeratotischen, trockenen, schuppenden und später mazerierten, nässenden und erosiven Läsionen. Das klinische Bild ist nicht erregerspezifisch, d. h. verschiedene Dermatophyten-Arten können der Tinea pedis, aber auch jeder anderen Tinea-Form zugrunde liegen. Das Erregerreservoir für die Tinea pedis stellen anthropophile Dermatophyten, neben Trichophyton (T.) rubrum auch T. interdigitale (anthropophile Stämme) und Epidermophyton floccosum, dar. Die interdigitale Tinea pedis ähnelt der wenig bekannten Psoriasis alba oder interdigitalen Psoriasis . Unterscheidungskriterium ist die negative mykologische Diagnostik. Juckreiz ist bei Tinea pedis mäßig ausgeprägt, im Verlauf kommt es durch Rhagadenbildung zu Brennen und Schmerzen. Sekundäre bakterielle Infektionen mit grampositiven (Staphylococcus aureus, A-Streptokokken) und gramnegativen (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.) Erregern führen zur Mazeration und zum Foetor. Differenzialdiagnostisch ist ein (interdigitales) Erythrasma durch Corynebacterium minutissimum auszuschließen, außerdem eine Candidosis interdigitalis bei immunsupprimierten Patienten.

Beim hyperkeratotischen Typ der Tinea pedis breitet sich die Infektion plantar, medial und lateral auf Fußkanten und Fußrücken aus. Diese sogenannte Mokassin-Form der Tinea pedis ist klinisch kaum von einem atopischen Fußekzem oder einer Psoriasis plantaris zu unterscheiden (Abbildung ). Eine weitere Differenzialdiagnose ist das Keratoma sulcatum oder pitted keratolysis infolge Mazeration bei Hyperhidrosis plantaris und starker Besiedlung durch Corynebacterium spp. und Kytococcus sedentarius sowie Dermophilus congolensis. Eine seltene Differenzialdiagnose ist die autosomal-rezessiv vererbte Palmoplantarkeratose vom Typ Gamborg-Nielsen, die zudem gelegentlich sekundär mykotisch mit T. rubrum infiziert sein kann .

Der dritte Typ ist die entzündliche vesikulobullöse oder dyshidrotische Tinea pedis entweder plantar im Fußgewölbe oder medial an der Fußkante (Abbildung a, b). In klassischer Weise treten oberflächliche, juckende Bläschen auf entzündlich gerötetem Grund auf, es kommt zu Exfoliationen des Stratum corneum mit Schuppung.

Dyshidrosiformes Fußekzem, Kontaktekzeme und Impetigo contagiosa sind auszuschließen. Differenzialdiagnostisch ist außerdem an die juvenile plantare Dermatose sive Dermatitis plantaris sicca (entspricht der atopischen Dermatitis im Bereich der Fußsohle) zu denken. Gewissheit bringt auch hier die mykologische Untersuchung. Es gibt Überschneidungen zur Keratolysis exfoliativa (Dyshidrosis lamellosa sicca), die neuerdings als eigenständige Entität angesehen wird . Es handelt sich dabei wahrscheinlich weder um ein dyshidrosiformes Ekzem noch um eine Pilzinfektion oder eine Id-Reaktion im Sinne eines Dermatophytids. Eine unvollständige bzw. unreife Corneodesmolyse wird heute als der hauptsächliche Pathomechanismus dieser palmoplantaren Dermatose angesehen.

Tinea corporis

Dermatophytosen imponieren an der freien Haut als zentrifugal wachsende, erythrosquamöse schuppende Plaques. Tinea corporis und Tinea capitis werden deshalb im Englischen als ringworm bezeichnet. Eine ältere deutsche Bezeichnung ist „Ringelflechte“, auch für die Tinea capitis. Eine Sonderform der Tinea corporis stellt aufgrund der besonderen ringförmigen Morphologie die Tinea circinata dar, ursächlich ist oft T. tonsurans, manchmal auch Microsporum (M.) gypseum. Schwer davon abzugrenzen ist die vorzugsweise in Südostasien (Vietnam, Polynesien), aber auch in Afrika und Süd-Amerika auftretende Tinea imbricata (Tokelau) durch das langsam wachsende T. concentricum.

Ursache der Tinea corporis bei Erwachsenen ist überwiegend T. rubrum, gelegentlich auch T. interdigitale. Differenzialdiagnostisch sind Psoriasis vulgaris, Impetigo contagiosa, atopisches Ekzem, Kontaktekzem, Erythema multiforme, aber auch das Granuloma anulare zu bedenken. Bei Kindern und Jugendlichen stellen zoophile Dermatophyten die wesentliche Ursache einer Tinea corporis dar (Abbildung a, b). Infektionsquelle sind im häuslichen Milieu gehaltene kleine Felltiere, welche entweder an einer Dermatophytose leiden, oder die lediglich asymptomatische Träger eines zoophilen Dermatophyten sind. In den USA, Lateinamerika (Mexiko), aber auch in Großbritannien wird als zweithäufigster Erreger einer Tinea corporis nach T. rubrum das anthropophile T. tonsurans nachgewiesen . In Afrika spielen T. violaceum und M. audouinii die entscheidende Rolle.

Tinea inguinalis und Tinea glutealis

Die Tinea inguinalis ist meist Folge einer Autoinokulation bei bestehender Tinea pedis et unguium. Erreger ist häufig T. rubrum, aber auch T. interdigitale und Epidermophyton floccosum können im Leistenbereich isoliert werden. Frauen haben offenbar sehr selten eine Tinea inguinalis, fast immer sind Männer betroffen. Im Einzelfall wird jedoch auch bei „Intertrigo“ der Leistenregion der Frau ein Dermatophyt als ursächliches Pathogen isoliert.

Klinisches Erscheinungsbild der Tinea inguinalis ist aufgrund der Randbetonung der schuppenden, auch mazerierten Läsionen das erstmals 1860 vom Begründer der Wiener Dermatologenschule Ferdinand Ritter von Hebra (1816–1880) so bezeichnete „Eczema marginatum (Hebra)“. Die Tinea glutealis wird häufig als Analekzem angesehen und als Mykose verkannt (Abbildung ). Erythematosquamöse und randbetonte Plaques werden bei einem Teil der Patienten mit Tinea glutealis durch follikulär-entzündliche Papulopusteln komplettiert.

Tinea cruris

Die Tinea cruris gilt als seltene Form einer Dermatophytose. Differenzialdiagnosen sind Psoriasis vulgaris, mikrobielles Ekzem, Stauungsekzem und Kontaktekzem. Eine Sonderform ist die Tinea granulomatosa follicularis et nodularis cruris bei Frauen infolge der Rasur der Unterschenkel. Am Rande erwähnt sei, dass Tinea cruris im angloamerikanischen Sprachraum oft fälschlicherweise für die Tinea inguinalis steht.

Tinea incognito

Die Tinea incognito, neuerdings auch als Tinea atypica bezeichnet, zeigt viele Überlappungen zum T.-rubrum-Syndrom . Bei Tinea incognito, der nicht erkannten Tinea, wird nicht an eine Dermatophytose der Haut gedacht. Diverse infektiöse und entzündliche Dermatosen werden differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen und es erfolgt fälschlicherweise eine antientzündliche Behandlung mit topischen Glukokortikoiden. Weltweit wird eine Zunahme des Tinea incognito verzeichnet. Das ist einerseits damit zu erklären, dass es tatsächlich immer mehr Patienten gibt, die disponiert sind für eine ausgeprägte Tinea corporis, andererseits muss durchaus kritisch vermerkt werden, dass bei Verzicht auf eine zielführende mykologische Diagnostik eine Dermatomykose von vornherein differenzialdiagnostisch überhaupt nicht berücksichtigt wird.

Seitz et al. beschrieben aktuell vier Patienten mit ausgeprägter Tinea corporis, die anfänglich nicht als solche erkannt worden ist. Die Tinea wurde als kutanes T-Zell-Lymphom oder bullöses Pemphigoid angesehen bzw. sie erhielten eine für eine Dermatophyten-Infektion disponierende Therapie (Steroide oder Azathioprin).

Per definitionem ist die Tinea incognito eine Dermatophyten-Infektion, bei der infolge einer ungerechtfertigten Anwendung von topischen Glukokortikoiden oder Calcineurin-Inhibitoren das typische klinische Erscheinungsbild verloren gegangen ist . Von 283 Patienten mit Tinea incognito in Korea war mehr als die Hälfte (59 %) vorab von Nicht-Dermatologen bzw. in Selbstmedikation behandelt worden. Bezeichnend war die durchschnittliche Dauer der Tinea incognito von 15 ± 25 Monaten. Das klinische Erscheinungsbild ließ primär an Ekzem- und Psoriasis-artige Dermatosen sowie an einen Lupus erythematodes denken. Betroffen waren häufig der Körperstamm und das Gesicht. Unter 67 isolierten Pilz-Stämmen war T. rubrum mit 73 % am häufigsten. Bei therapierefraktären ekzemartigen Dermatosen am Körperstamm oder im Gesicht, die gleichzeitig mit einer Tinea pedis bzw. Tinea unguium auftreten, sollte an eine Tinea incognito gedacht werden.

Bei einer 55-jährigen Japanerin wurden pruritische und erythematöse sowie erosive Läsionen im Gesicht und Nacken klinisch als ein Pemphigus erythematosus angesehen . Die direkte und indirekte Immunfluoreszenz (Anti-Desmoglein-1- und -3-Antikörper) war jedoch unauffällig. Erst die mykologische Untersuchung von Hautschuppen erbrachte die Diagnose einer Tinea faciei et corporis incognito. Der Erreger war hier überraschenderweise M. canis.

Trichophyton rubrum-Syndrom

Das Trichophyton (T.)-rubrum-Syndrom ist eine chronisch verlaufende generalisierte Dermatophytose. Die älteren Bezeichnungen chronisches Dermatophytosesyndrom, generalisierte, chronisch-persistierende Rubrophytie, aber auch Tinea corporis generalisata oder im Englischen “dry-type”-T. rubrum infection meinen letztlich dieselbe Entität einer Dermatomykose. Beim T.-rubrum-Syndrom sind mindestens vier Lokalisationen des Körpers betroffen, die Füße (plantar), Hände (palmar), Nägel sowie eine weitere Lokalisation am Integument. Die Inguinalregion als sonst häufige Lokalisation einer Tinea ist explizit ausgeschlossen. Zweites Kriterium für die Diagnosestellung T.-rubrum-Syndrom ist der mikroskopische Pilznachweis (KOH oder Blankophor®), ebenfalls von allen vier Lokalisationen. Das dritte Kriterium, der kulturelle Nachweis von T. rubrum aus mindestens drei der vier Lokalisationen der Tinea ergibt sich selbstverständlich (Abbildung a, b).

Nach wie vor nicht geklärt ist, ob es sich beim T.-rubrum-Syndrom um eine eigenständige nosologische Entität handelt. Als disponierender Faktor muss zudem eine zuvor erfolgte lokale oder auch systemische Steroidbehandlung angesehen werden. Piñeiro et al. wiesen auf die sekundäre Tinea infolge einer Autoinokulation von einer Primärinfektion der Füße hin, bei 7 % dieser sekundären Infektionen würde ein T.-rubrum-Syndrom vorliegen. Vier 38 bis 56 Jahre alte männliche Patienten mit T.-rubrum-Syndrom wiesen disponierende Faktoren auf. Sie hatten entweder ein Down-Syndrom, eine HIV-Infektion, Diabetes mellitus oder erhielten eine topische Kortikosteroid-Therapie. Ein Morbus Cushing mit endogenem Hyperkortisolismus muss ebenfalls als disponierender Faktor für eine chronische und therapierefraktäre Dermatophytose durch T. rubrum angesehen werden .

Tinea manus

Der Befall der Hände mit Dermatophyten ist selten. Klinisch imponiert diese Tinea-Form mit schuppenden, hyperkeratotischen, sich zentrifugal ausbreitenden erythrosquamösen Hautveränderungen (Abbildung ). Differenzialdiagnosen sind Psoriasis palmaris, atopisches Handekzem und Kontaktekzeme unterschiedlicher Genese auszuschließen. Häufigster Erreger ist T. rubrum. Die Infektion entsteht, wie oben beschrieben, infolge einer Autoinokulation von infektiösem Haut- und Nagelmaterial bei Tinea pedis et unguium.

Bullöse Tinea

Selten tritt die Tinea in der bullösen Form auf, z. B. auch bei Tinea manus . Erreger ist oftmals T. rubrum, im Einzelfall sind auch zoophile Dermatophyten ursächlich, z. B. Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae. Morphologisch sieht man Blasenbildung – manchmal mit trüb-serösem Inhalt – auf den erythrosquamösen Plaques, oft im Randbereich, so dass differenzialdiagnostisch an Impetigo contagiosa, Herpes simplex der Haut, aber auch blasenbildende Dermatosen gedacht wird. Die Probeexzision mit Nachweis von septierten Pilzhyphen in der PAS-Färbung bringt Aufklärung. Gelegentlich ist bei bullöser Tinea eine Probeexzision auch nicht unbedingt erforderlich, sondern es reicht eine histologische Untersuchung des Blasendachs. Einfacher wäre eine frühzeitig durchgeführte mykologische Untersuchung von Hautschuppen oder ein Abstrich auf Dermatophyten.

„One-Hand/Two-Feet-Mykose“

Bei einer Pilzinfektion nur einer – meist der linken – Hand (Palmae) zusammen mit adäquaten Hauterscheinungen an beiden Füßen (plantare und interdigitale Mykose), oft unter Einbeziehung der Finger- und Zehennägel, kann aufgrund des klinischen Bildes die Verdachtsdiagnose der „One-Hand/Two-Feet-Mykose“ (OHTFM) oder auch two-feet-one-hand-syndrome gestellt werden . Erreger dieser Tinea manus et pedum et unguium ist meist T. rubrum, gelegentlich auch T. interdigitale.

Differenzialdiagnosen sind dyshidrosiformes Hand- und Fußekzem, kumulativ-subtoxisches, evtl. allergisches Kontaktekzem sowie Psoriasis palmoplantaris.

Die OHTFM betrifft häufiger Männer. Ursache ist die Übertragung des Dermatophyten von der Tinea pedis oder Onychomykose auf die (linke) Hand, beispielsweise beim Kratzen. Im Einzelfall ist die rechte Hand betroffen, als Tinea manus oder Tinea unguium. Es besteht zudem eine Korrelation zur Pediküre, bei der die rechte Hand die Schere hält, die linke Hand dagegen Kontakt zur mykotisch befallenen Haut und den Nägeln an den Füßen hat. Bei 113 Patienten mit bilateraler Tinea pedis und unilateraler Tinea manuum in China bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen Tinea manus und der Hand, mit welcher an den Füßen gekratzt wurde . Die Genotypisierung mit PCR-Amplifikation der tandem repeat elements der ribosomalen DNS der nontranscribed spacer region der Isolate zeigte, dass 94,5 % der Paare von Hand und Füßen zur selben Spezies (T. rubrum) gehörten, 80 % der Paare hatten den selben Genotyp.

Die kontralaterale Hand ist nicht infiziert bzw. weist keine Zeichen einer Tinea manus auf. Ein subklinischer Befall durch den Dermatophyten ist jedoch möglich. Spekuliert wird über eine disponierende Hyperhidrosis manuum mit Links-Rechts-Asymmetrie. Außerdem ist meist die nichtdominierende (linke) Hand betroffen. Dagegen verfügt die dominierende oder Arbeitshand über ein stärker ausgeprägtes, schützendes Stratum corneum.

Granuloma trichophyticum Majocchi

Das Granuloma trichophyticum ist eine primär chronisch verlaufende intrakutan-subkutane Dermatophytose. Beschrieben wurde diese Form einer Dermatophyten-Infektion erstmals 1883 vom italienischen Dermatologen Domenico Majocchi (1849–1929) . Die juckenden und schuppenden erythrosquamösen Plaques weisen follikulär gebundene Papeln und Pusteln auf. Infolge einer oberflächlichen Dermatophytose kommt es durch Infiltration der Pilzmyzelien in die Tiefe entlang der Haarfollikel zur Ruptur derselben. Daraus entwickelt sich eine granulomatöse Follikel-assoziierte Entzündungsreaktion. Betroffen sind insbesondere immunsupprimierte Patienten, z. B. nach Herztransplantation . Erreger eines Majocchi-Granuloms ist meist T. rubrum. Andere Dermatophyten können ebenfalls ursächlich sein, z. B. T. tonsurans als Erreger einer Tinea corporis gladiatorum unter dem klinischen Bild eines Majocchi-Granuloms .

Ein Patient mit rheumatoider Arthritis, welcher mit Methotrexat und Prednisolon behandelt wurde, entwickelte innen am Oberschenkel stark juckende follikulär gebundene Papeln und Knoten. Histologisch fanden sich in der mittleren und tiefen Dermis periadnexiell gemischtzellige Infiltrate aus Histiozyten, neutrophilen Granulozyten und Lymphozyten sowie Nachweis von Pilzelementen im Bereich der Haarschäfte in der PAS-Färbung (kulturell T. rubrum). Es wurde die Diagnose einer nodulären granulomatösen Perifollikulitis durch T. rubrum (Granuloma trichophyticum) gestellt .

Dermatophytid

Ein Dermatophytid oder Mykid tritt als sogenannte Id-Reaktion wahrscheinlich häufiger als vermutet auf . Es handelt sich dabei um eine hypererge Reaktion auf Dermatophyten-Bestandteile infolge einer antimykotischen Behandlung einer ausgeprägten Tinea pedum. Prinzipiell kann ein Dermatophytid auch bei jeder anderen Tinea-Form auftreten . Gerade beschrieben wurde ein Dermatophytid bei einem 8-jährigen Jungen mit Tinea capitis . Die Id-Reaktion tritt als symmetrische dyshidrosiforme Eruption an Händen und Füßen oder als nodöse und multiforme Eruptionen in Erscheinung, vorzugsweise an den Extremitäten. Dieser Ausschlag wird oft als Arzneimittelreaktion oder Intoleranzreaktion auf das Antimykotikum fehlgedeutet. Auch bei weiterer Gabe der Antimykotika blassen diese Dermatophytide ab, sind also kein Ausdruck einer Arzneimittelintoleranz . Im konkreten Fall ist die Entscheidung über die Fortführung der Behandlung jedoch schwierig.

Tinea faciei

Im Gesicht, oft an den Wangen, auch an den Augenlidern, manchmal submandibulär, entwickeln sich erythematöse, randbetonte, zentrifugal wachsende Herde mit diskreter Schuppung (Abbildung a–c). Deshalb sollte bei (schwach oder nicht) juckenden, schuppenden, randbetonten Herden im Gesicht immer auch eine Tinea faciei durch mykologische Diagnostik ausgeschlossen werden. Differenzialdiagnostisch in Frage kommende Dermatosen sind u. a. Impetigo contagiosa, atopisches Ekzem, Kontaktekzem, chronisch-diskoider Lupus erythematodes und Herpes zoster (Tabelle ). Bei Kindern stehen zoophile Dermatophyten – zoophile Stämme von T. interdigitale, außerdem M. canis und Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae – als Ursache einer Tinea faciei im Vordergrund.

Tinea capitis

Die „Tinea“ (lat. Holzwurm oder Motte) ist der historisch entstandene Begriff für eine Dermatophyten-Infektion des behaarten Kopfes, die zu einem von „Motten zerfressenen“ Aussehen der Kopfhaut führt. Der früher gebräuchliche Begriff der Mikrosporie meinte Infektionen im Gesicht und auf der behaarten Kopfhaut durch Microsporum-Arten, in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts meist M. audouinii, aber auch M. canis und M. gypseum. Schon damals, 1969, kamen Braun-Falco und Meinhof zu dem Schluss, dass Dermatophytosen nicht nach dem Erreger – also Mikrosporie durch Microsporum-Arten – bezeichnet werden sollten. Dasselbe trifft zu auf den alten Begriff Trichophytia profunda capillitii. Die Morphologie der jeweiligen Tinea-Form lässt auch bei der Tinea capitis keinen Rückschluss auf die verursachende Dermatophyten-Spezies zu.

Die Tinea capitis ist die wichtigste Dermatophyten-Infektion von Kindern zwischen 3 und 8 Jahren, häufig im 5. und 6. Lebensjahr. Jungen galten früher als bevorzugt befallen, insbesondere mit Blick auf M.-canis-Infektionen . Diese Geschlechtsprädisposition wird jedoch heute – auch in den USA – nicht mehr gesehen, es besteht eine ausgewogene Verteilung zwischen Mädchen und Knaben .

In Deutschland werden die gleichen zoophilen Dermatophyten, wie sie für die Tinea corporis und Tinea faciei verantwortlich sind, auch bei Tinea capitis isoliert. In den USA findet man – anders als in Deutschland – den anthropophilen Dermatophyten T. tonsurans als häufigsten Erreger der Tinea capitis. In Afrika südlich der Sahara (Sub-Saharan-Africa) ist mit einer besonders hohen Prävalenz von Dermatophytosen (Tinea corporis und Tinea capitis) unter Kindern vor allem im Schulalter zu rechnen. In Gondar, Äthiopien, hatten 47,5 % von 372 Schülern in einer ländlichen Region klinische Zeichen einer Tinea capitis . Hauptsächlicher Erreger war T. violaceum, gefolgt von T. verrucosum. Eine aktuelle Studie aus Tunesien weist ebenfalls T. violaceum als häufigste Ursache der Tinea capitis aus, gefolgt von M. canis, Trichophyton-interdigitale-Komplex und T. verrucosum.

M. audouinii als anthropophiler Pilz wird in Frankreich wieder vermehrt gefunden, vor allem in Immigrantenfamilien aus afrikanischen Ländern . Aktuell kam es in München, Berlin, Hannover und Wittlich (Rheinland-Pfalz) zu Ausbrüchen von M.-audouinii-Infektionen bei Kindern von Immigranten aus Afrika.

Geophile Dermatophyten verursachen selten eine Tinea capitis. Hauptsächlicher Vertreter in dieser Gruppe ist M. gypseum. Diese Pilze gelangen durch Kontakt zu Erde und Staub vom Boden, z. B. beim Spielen im Freien, auf die Haut an den Händen und gelegentlich auf die Kopfhaut.

Tinea capitis bei Erwachsenen

Im Vergleich zu Kindern sind Erwachsene sehr selten von einer Tinea capitis betroffen . Da das klinische Bild meist nicht typisch ist, wird oft zunächst in eine andere Richtung gedacht und antientzündlich mit topischen Glukokortikoiden behandelt. Die in Frage kommenden Differenzialdiagnosen sind in Tabelle aufgeführt. Eine ungewöhnliche Infektion ist ein Favus durch T. schoenleinii bei einer 34-jährigen, aus dem Kosovo stammenden Patientin in Würzburg . Hier war aufgrund der unspezifischen Symptome Schuppung, Erythem, kreisrunder Haarausfall mit Verlust der Haarfollikel zunächst an einen Lichen ruber gedacht und topisch mit Clobetasolpropionat behandelt worden. Erst die Histologie hat mit dem Nachweis von Sporen und Pilzhyphen eine Tinea capitis ergeben. Die Trichoskopie zeigt gelegentlich sogenannte Korkenzieher-Haare bei Tinea capitis des Erwachsenen .

Aus Kalifornien stammt eine Patientenbeschreibung sowie Literaturübersicht zur Tinea capitis, die primär als Folliculitis et Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens (Hoffmann) (engl. dissecting cellulitis) angesehen wird. Betroffen sind von beiden Erkrankungen fast ausschließlich farbige Männer, also Afrikaner und Afroamerikaner, hier war es ein Hispanoamerikaner. In Nord- und Mittelamerika muss bei Tinea capitis vor allem mit T. tonsurans als Erreger gerechnet werden. Bei einem immunsupprimierten HIV-positiven Mann aus Indien wurde eine Tinea capitis circinata durch M. audouinii hervorgerufen . In Deutschland muss bei Tinea capitis im Erwachsenenalter in der Mehrzahl der Patienten mit T. rubrum als Erreger gerechnet werden, genau wie bei der Tinea incognito infolge einer Autoinokulation vom eigenen Körper .

Befallsmuster der Haare und Haarwurzeln bei Tinea capitis

Dermatophyten zeigen an den Haarwurzeln entweder ein endotriches (Endothrix) oder ein ektotriches (Ektothrix) Befallsmuster. Bei Endothrix-Infektionen durch T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense und T. verrucosum sind die (Arthro-)Sporen und Myzelien mikroskopisch im Inneren des Haarschaftes zu erkennen, ohne dass die Kutikula zerstört worden ist. Bei der Ektothrix-Infektion durch M. canis, M. audouinii und T. interdigitale (zoophile Stämme) lagern sich Sporen und Pilzhyphen außen am Haarschaft an und bilden eine „Manschette“ aus.

Klinisches Bild der Tinea capitis

Man unterscheidet sechs verschiedene Formen der Tinea capitis .

1. „Grey patch“-Tinea capitis: Typisch sind scheibenförmige, alopezische Herde, die von einer grauen Schuppenschicht bedeckt sind. Die Haare brechen kurz über der Hautoberfläche ab, so dass ein „Stoppelfeld“-ähnliches Bild resultiert. Die entzündliche Komponente mit Erythem kann im Einzelfall vollständig fehlen. Die zoophilen Dermatophyten M. canis und T. Spezies von Arthroderma benhamiae verursachen diese kreisrunden, erythematösen, hyperkeratotischen, verkrusteten, schuppenden, zentrifugal wachsenden und alopezischen Areale (Abbildung ). Im Wood-Licht – UV-Lampe, welche UVA-Strahlung von 365 nm emittiert – zeigen M.-canis-Infektionen eine grünlich-gelbe Fluoreszenz. Der Favus durch T. schoenleinii mit Ausbildung von Scutulae kann als Pityriasis amiantacea verkannt werden .

2. „Mottenfraß“-artige (moth eaten) Tinea capitis: Diese Form der Tinea capitis sollte – bei Erwachsenen – nicht mit einer Alopecia specifica diffusa syphilitica verwechselt werden . Diese seltene Form einer Syphilis im Stadium 2 wird klinisch auch als „Mottenfraß“-artige Alopezie bezeichnet.

3. „Black dot“-Form der Tinea capitis: Die wenig entzündliche Tinea-Form entsteht als Restzustand der in Hautniveau abgebrochenen Haarschäfte bei Infektionen durch Trichophyton-Arten, z. B. T. tonsurans, T. interdigitale, T. soudanense oder T. violaceum, jedoch auch durch M. audouinii (Abbildung ).

4. Pityriasis-capillitii-artige Tinea capitis: Auffällig ist eine diffuse Schuppung der Kopfhaut ohne Entzündungsreaktion. Erreger sind z. B. T. tonsurans und M. audouinii.

5. Pustulöse Form der Tinea capitis: Gelbliche Pusteln sind das morphologische Kriterium.

6. Kerion Celsi: Es handelt sich um die Maximalvariante der Tinea capitis, eine Abszess-artige tiefe Infektion der Kopfhaut. Eine Immunreaktion (hypersensitivity reaction) führt beim Kerion zur Granulom-Bildung . Symptome sind Schmerzen, Abgeschlagenheit und nuchale bzw. zervikale Lymphknotenschwellung, Fieber tritt selten auf. Diese Tinea capitis profunda sieht man bei Infektionen durch zoophile Dermatophyten, z. B. T. interdigitale oder T. verrucosum, aber auch bei Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae. Die Haare im Randbereich lassen sich leicht epilieren. Im Wood-Licht ist im Falle von T. verrucosum keine Fluoreszenz erkennbar.

Infektionen der Augenbrauen

Die Infektion der Augenbrauen durch Dermatophyten wird ebenfalls dem Formenkreis der Tinea capitis zugeordnet. Die Behandlung ist wegen des langsamen Wachstums der Brauen erfahrungsgemäß langwierig und hartnäckig.

Dermatophyten auf der Kopfhaut: Tinea capitis oder lediglich Carrier-Status?

Bei einer Tinea capitis superficialis durch anthropophile Dermatophyten sind die Alopecia-areata-ähnlichen Herde am behaarten Kopf meist trocken, mehr oder weniger erythematös, hyperkeratotisch und schuppend. Manche Kinder sind lediglich Träger des Erregers. So führt insbesondere T. tonsurans, aber auch M. audouinii, oft nur zu einer diskreten Pityriasis capillitii. Bei 5,7 % von 194 türkischen Ringkämpfern war T. tonsurans nachweisbar, meist auf der behaarten Kopfhaut, fast alle waren damit lediglich asymptomatische Carrier . Ihnen kommt, wenn sie nicht behandelt sind, eine bedeutende Rolle bei der Übertragung der Tinea capitis innerhalb dieser Population zu. Im Einzelfall verursacht T. tonsurans hartnäckige und langwierige Dermatomykosen. Ein 12-jähriges japanisches Mädchen litt an einer über zehn Jahre rezidivierenden Tinea corporis und Tinea faciei durch T. tonsurans ausgehend von einer asymptomatischen Tinea capitis .

Sekundäre bakterielle Infektion der Tinea capitis

Sekundäre bakterielle Infektionen der Tinea capitis sind möglich, gelegentlich führen sie in eine falsche therapeutische Richtung, so dass lokal und systemisch antibiotisch behandelt wird. Im Einzelfall erfolgen nicht notwendige chirurgische Interventionen, von der Inzision bis zur Abszessausräumung. Die konventionelle mykologische Diagnostik ist bei langsam wachsenden Dermatophyten, z. B. T. verrucosum, zunächst negativ, so dass andere Erreger, meist Bakterien, an erster Stelle Staphylococcus aureus, als ursächlich angesehen werden. Eigentlich sind diese Bakterien jedoch nur Ausdruck einer sekundären Infektion der Tinea capitis (profunda). Eine sekundäre Infektion durch einen LA-MRSA (lifestock associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus) kann bei einer eitrig-abszedierenden Tinea capitis durch T. verrucosum zu erheblichen diagnostischen und therapeutischen Problemen führen .

Tinea gladiatorum corporis et capitis durch Trichophyton tonsurans

T. tonsurans wird häufig indirekt über kontaminierte Matten beim Ringkampf übertragen. Daher stammt auch die Bezeichnung Tinea corporis oder Tinea capitis gladiatorum. Mikrotraumen beim Schürfen der Haut auf der Matte sind Eintrittspforten für den Dermatophyten in das Stratum corneum der Epidermis. Die direkte Übertragung zwischen den Kindern und Jugendlichen beim Ringkampf durch Hautkontakt ist dagegen weniger wahrscheinlich.

Onychomykose

Der Anteil der Onychomykosen an allen Nagelerkrankungen ist mit 50 % sehr hoch. Etwa 2–3 % der weltweiten Bevölkerung leiden schätzungsweise an einer Nagelpilzerkrankung. In Deutschland beträgt die Prävalenz der Onychomykose laut der „Foot Check-Studie“ 12,4 %. Durch die Überalterung der Gesellschaft in den Industrienationen steigt zwangsläufig die Inzidenz der Onychomykose.

Tinea unguium meint eine Onychomykose, die durch einen Dermatophyten verursacht ist, mit Abstand am häufigsten durch T. rubrum, nicht jedoch durch Hefe- oder Schimmelpilze. Der Begriff Onychomykose steht dagegen für eine Nagelpilzinfektion, welche durch Dermatophyten, Hefe- oder Schimmelpilze verursacht sein kann bzw. auch durch eine Kombination aus zwei (oder mehr) Pilzen aus den drei Gruppen.

Tinea unguium

Eine Nagelpilzinfektion beginnt überwiegend am distalen, freien Rand der Zehennägel als distale subunguale Onychomykose (DSO). Der Erreger wandert vom Hyponychium an der Unterseite der Nagelplatte von distal langsam nach proximal zur Matrix. Daraus wird im weiteren Verlauf eine laterale oder distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO). Der Nagel ist hyperkeratotisch verdickt, gelbbraun gefärbt. Im Verlauf kommt es zur Onycholyse. Die yellow streaks entsprechen den sogenannten Dermatophytomen und weisen auf eine Matrixbeteiligung der Onychomykose hin (Abbildung ).

Die proximal subunguale Onychomykose (PSO) tritt eher selten auf. Ausgehend vom proximalen Nagelwall bei gleichzeitiger Tinea pedis geht der Erreger auf die Kutikula, später auf das Eponychium (Epithel der Unterseite des proximalen Nagelwalles) über. Man sieht die PSO häufiger bei immunsupprimierten Patienten, vorzugsweise bei HIV-Positiven sowie AIDS-Kranken. In Ländern mit hoher HIV-Prävalenz, z. B. im Sub-Sahara-Afrika, ist die Assoziation der PSO mit HIV/AIDS eklatant.

Die Leukonychia trichophytica bzw. weiße superfizielle Onychomykose (WSO) entwickelt sich bei oberflächlichem Befall der Nagelplatte mit einem Dermatophyten, es handelt sich meist um T. rubrum, aber auch T. interdigitale wird hier isoliert. Auf der Nagelplatte entsteht ein flacher, manchmal die gesamte Oberfläche des Nagels überziehender leuchtend-weißer Plaque-artiger Belag. Eine Sonderform ist die proximale weiße subunguale Onychomykose (PWOM) mit weißer Verfärbung unter dem proximalen Teil der Nagelplatte. Erreger sind neben T. rubrum auch T. schoenleinii (nicht in Deutschland) und Epidermophyton floccosum. Eine weitere Sonderform ist die schwarze superfizielle Onychomykose durch den Schwärzeschimmelpilz Hendersonula toruloidea (taxonomisch heute Nattrassia mangiferae).

Bei der endonychialen Onychomykose fehlt die subunguale Hyperkeratose, es tritt keine Onycholyse auf. Die Nägel sind bei dieser Form der Onychomykose hyperkeratotisch verdickt und weiß gefärbt. T. soudanense verursacht diese Onychomykose-Form, so dass in Afrika mit dieser Variante der Onychomykose gerechnet werden kann.

Die Maximalvariante der Onychomykose ist die totale dystrophische Onychomykose (TDO) (Abbildung ). H. Grimmer prägte in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts den Begriff des Gletscher-Nagels. Zur Gründungsversammlung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft am 15.1.1961 in Essen hielt er den Vortrag „Histologische Untersuchungen bei Nagelmykosen (Nachweis vegetativer Pilzelemente und deren Bedeutung für die Griseofulvin-Therapie)“. Grimmer schrieb damals, von Ausnahmen abgesehen, „stellt die Lokalisation einer Pilzerkrankung durch Hyphomyzeten primär eine subunguale Mykose und keine Onychomykose im eigentlichen anatomischen Sinne dar… Die Reaktion des Epithels des Nagelbettes auf die pathogene Wirkung des Hyphomyzeten ist eine evtl. recht erhebliche Akanthose sowie wechselnde starke Hyperkeratose, die sich klinisch in einer Anhebung der Nagelplatte äußert.“ Die gesunde, nachwachsende Nagelplatte schiebt sich „nach Art eines Gletschers über das hyperkeratotische Nagelbett hinweg“ . Sie entsprechen den subungualen Dermatophytomen, Konglomeraten von Pilzelementen – Arthrosporen, Pilzhyphen und Hornmassen – unterhalb der gelblich-braun verdickten Nagelplatte. Eine für diese Onychomykose charakteristische Ausprägungsform sind die „gelben Streifen“, die als Längsstreifen medial oder lateral oft die Nagelmatrix erreichen.

Der gesamte Nagel ist mykotisch infiziert und wird durch die subungualen Hyperkeratosen nach oben geschoben, so dass sich eine Onycholyse entwickelt. Bei der chronischen mukokutanen Candidose sind infolge einer von der Schleimhaut-Candidose des Mundes und der Zunge ausgehenden Autoinokulation die Fingernägel durch Hefepilze infiziert und imponieren klinisch als TDO .

Die Onychia et Paronychia candidosa wird dagegen durch Hefepilze verursacht. Dem Nagelbefall durch Sprosspilze geht eine chronische Infektion des proximalen und/oder lateralen Nagelwalls voraus, oft auch eine bakterielle Paronychie. In der Folge kommt es durch Matrixschädigung zu einer Störung der Struktur der Nagelplatte mit Querrillen. Daraus kann die Candida-Onycholyse (ohne Befall der Nagelplatte) als eigenständiges Krankheitsbild entstehen.

Onychomykose bei Kindern

Neuerdings fällt eine Zunahme der Nagelmykosen in der Kindheit auf. Die Prävalenz der Onychomykose im Kindesalter liegt bei 0 % bis 2,6 % . Hauptsächliche Ursache für eine Onychomykose im Kindesalter ist die Zunahme von Fuß- und Nagelpilzinfektionen im häuslichen Umfeld, d. h. bei Eltern und Großeltern, evtl. auch Geschwistern. Zumeist liegt bei der Onychomykose im Vorfeld eine Tinea pedis vor. Sportaktivitäten wie z. B. Fußball sind fördernd. Weniger bekannt, aber sehr häufig ist die Onychomykose bei Kindern mit Trisomie 21. Weitere signifikante disponierende Faktoren sind Adipositas und Diabetes mellitus.

2002–2007 waren an der Universitätshautklinik Bologna in Italien 15 Kinder mit Onychomykose vorstellig, von denen 53 % dieselben disponierenden Faktoren wie Erwachsene aufwiesen, d. h. eine Onychomykose in der Familie, Dermatophyten-kontaminierte Umgebung sowie sportliche Aktivitäten . Candida-Onychomykosen fanden sich bei unreifen Neugeborenen mit unvollständig entwickeltem Immunsystem, Kindern mit chronischer mukokutaner Candidose und bei iatrogener Immunsuppression.

In einer retrospektiven Untersuchung über fünf Jahre am Children's Hospital Colorado Denver at Health Medical Center Dermatology in den USA litten unter 141 Kindern mit Nagelerkrankungen insgesamt 66 (46,8 %) an einer Onychomykose. Die Altersgruppe der 6- bis 10-Jährigen wies die höchste Prävalenz der Onychomykose auf .

Am Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie Berlin wurden von 2008 bis 2009 unter 1 586 Patienten 24 Kinder im Alter von 4–14 Jahren mit Onychomykose erfasst. Das entsprach einem Anteil der Kinder von 1,5 %.

Hefepilzinfektionen durch Candida-Arten

Orale Candidose

Candidosen der Mundschleimhaut (Soor) betreffen in der Regel immunsupprimierte Patienten. Lokale Faktoren begünstigen ebenfalls eine Schleimhautinfektion durch Candida (C.) albicans, z. B. Zahnprothesen bei älteren Menschen, aber auch Zahnspangen bei Kindern und Jugendlichen. Bei der chronisch-atrophischen oralen Candidose sind Zunge und Mundschleimhaut hochrot, so z. B. bei der sogenannten Prothesen-Stomatitis. Eine weitere Form der Candidose ist die hyperplastische Schleimhautinfektion (rhomboidale Glossitis oder Glossitis rhombica mediana; engl.: midline glossitis). Die pseudomembranöse Candidose der Zunge entspricht dem landläufigen „Soor“. Symptome der Schleimhaut-Candidose sind Brennen und gelegentlich Schmerzen.

Die Candida-Leukoplakie betrifft Zunge und bukkale Mundschleimhaut. Differenzialdiagnosen sind orale Leukoplakie, Lichen ruber mucosae, prämaligne Läsionen, das Plattenepithelkarzinom der Mundschleimhaut, bullöse Dermatosen wie der Pemphigus vulgaris und das Stevens-Johnson-Syndrom.

Perlèche oder Angulus infectiosus („Faulecke“ am Mundwinkel) sind charakteristisch für Zahnprothesenträger. In Ländern mit hoher AIDS-Prävalenz kann die Perlèche auch erstes klinisches Zeichen der immunsupprimierenden Erkrankung sein. Sehr selten ist die Candida-Cheilitis. An die Soor-Ösophagitis – z. B. bei HIV/AIDS-Patienten – muss bei retrosternalem Brennen und massiven Schluckbeschwerden gedacht werden.

Hautinfektionen durch Candida-Arten

Candidosen der Haut betreffen überwiegend die intertriginösen Areale, das sind die Leisten, Bauchfalten, submammäre Haut, aber auch Finger- und Zehenzwischenräume (Candidosis interdigitalis) (Abbildung a, b). Die interdigitale Mykose durch C. albicans an den Händen oder Füßen kann ebenfalls, wie der Soor oder die Perléche, in Gebieten mit hoher Prävalenz von HIV, beispielsweise im Sub-Sahara-Afrika in Uganda, ein Hinweiszeichen für eine manifeste AIDS-Erkrankung sein (Abbildung ).

Typisch für die kutane Candidose sind erythematöse (hochrot bis livid-rot), randbetonte, erosive, trockene, schuppende und auch nässende sowie mazerierte Läsionen. Letzteres kommt vor allem bei der intertriginösen Candidose vor. Pusteln gehören ebenfalls zur typischen Morphologie einer kutanen Candidose. Bei Ausbreitung auf die freie Haut treten charakteristische erythrosquamöse Läsionen mit Collerette-artiger (Halskrausen-artiger) Schuppung auf.

Eine Sonderform der kutanen Candidose ist die Windeldermatitis (Candidosis genito-glutealis infantum). Hier stehen Mazeration und Erosion, jedoch auch die weißen Beläge und Schuppung im Vordergrund. Disponierend ist das feucht-warme Milieu, dazu kommt als irritierender Faktor der Urin. Gleichartig sind die Hautveränderungen bei Windeldermatitis bettlägeriger und inkontinenter älterer Patienten. Differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen sind Kontaktdermatitiden, Ekzeme anderer Genese und Psoriasis inversa, bei denen es zu einer sekundären Besiedlung und manchmal nachfolgenden Infektion der Haut mit Candida spp. kommt.

Im Gesicht tritt bei Männern gelegentlich die Folliculitis barbae candidomycetica auf, die erst anhand des Ergebnisses der mikrobiologischen Untersuchung von einer bakteriellen Follikulitis oder einer Tinea barbae durch Dermatophyten, z. B. T. verrucosum oder T. rubrum, unterschieden werden kann. Selten sind tiefe Haut-Weichgewebe-Infektionen durch C. albicans.

Pityriasis versicolor – klinisches Bild

Prädilektionsstellen für die Pityriasis versicolor sind oberer Stamm, Rücken, Brust, Dekolleté, Schultern und Oberarme. Seltener sind auch die Leisten und Oberschenkel einbezogen. Typisch sind anfänglich braunrote (Pityriasis versicolor rubra), makulöse, ovale und kreisrunde, konfluierende, flache, konfigurierte, scheinbar nicht schuppende Läsionen. Bei dieser hyperpigmentierten und makulösen Form der Pityriasis versicolor besteht meist kein Juckreiz (Abbildung a). Die makulösen Läsionen sind hellbraun gefärbt (Milchkaffee) und breiten sich unregelmäßig begrenzt, „Landkarten“-förmig aus . Durch tangentiales Schaben (Holzspatel, Skalpell) ist eine „Kleie“-förmige Schuppung auslösbar, das bekannte „Hobelspanphänomen“ (Abbildung b). Bei Europäern besteht ein auffälliger Kontrast zwischen braunen Hautarealen (UV-Strahlen, infolge Sonnen, Solarium) und den blassen, hypopigmentierten Läsionen. In den Tropen findet sich die Pityriasis versicolor alba, die weiße, pseudochromatische Form der Pityriasis versicolor. Die perifollikuläre Form der Pityriasis versicolor beschränkt sich auf die Follikel.

Eine seltene Manifestation der Pityriasis versicolor ist die areoläre und periareoläre Pityriasis versicolor mit hellbraunen Maculae an den Mamillen .

Die Pityriasis versicolor betrifft niemals das Gesicht. Eine Ausnahme sind farbige Patienten in tropischen Ländern, bei denen im Einzelfall typische Hautveränderungen mit Hypo- und Hyperpigmentierungen auch im Gesicht auftreten können.

Materialentnahme

Neben Hautschuppen werden bei Verdacht auf eine Tinea capitis Haarwurzeln und bei Onychomykose Nagelspäne entnommen (Tabelle ). Insbesondere bei Tinea capitis durch anthropophile Dermatophyten, vor allem T. tonsurans, ist die sogenannte Haarbürstenmethode (hairbrush method) dem Abschaben (scalp scraping) von Kopfschuppen signifikant überlegen (Tabelle ) . Unmittelbar nach dem Durchbürsten der Kopfhaut und Haare wird die Bürste mit leichtem Druck direkt auf die Pilznährmedien (Agarplatte) aufgedrückt. Auf diese Weise ist nur der kulturelle Pilznachweis möglich . Die Bürstendiagnostik hat bei Tinea capitis durch anthropophile Pilze (T. tonsurans und M. audouinii) Sinn, da die Kopfschuppung im Vordergrund steht. Bei eitrigen Infektionen ist die Epilation der Haare und ggf. Abstrich-Entnahme von Vorteil. Die Bürstenmethode hat sich für Screening-Untersuchungen von Familienmitgliedern und Kindern in Kindergarten und Schule bewährt. Für das einzelne Kind in der Kinder- oder Hautarztpraxis ist die Entnahme von Kopfschuppen und Haarwurzeln mit Skalpell und Pinzette vorzuziehen.

Mikroskopisches Präparat

Einfachste Methode des mikroskopischen Pilznachweises in Hautschuppen, Nagelmaterial und Haarwurzeln ist das Nativpräparat mit 20%iger Kalilauge (KOH), alternativ mit Tetraethylammoniumhydroxid (TEAH). Die konventionelle Diagnostik mittels Kalilaugenpräparat weist – insbesondere bei der Onychomykose – eine ungenügende diagnostische Empfindlichkeit auf (40–68 %). Die empfindlichste Methode zum mikroskopischen Pilznachweis in Hautschuppen, Nagelspänen, Haarwurzeln, Haaren sowie Tesa-Film-Abrissen der Haut ist die Fluoreszenzfärbung mit optischen Aufhellern aus der Gruppe der Diaminostilbene. Diese binden sich am Chitin, dem Hauptbestandteil der Zellwand der Pilze. Verfügbare Farbstoffe sind Blankophor® oder Calcofluor®. Die Gebrauchslösung wird mit 20%iger KOH-Lösung hergestellt. Mittels Fluoreszenzmikroskop werden Sporen, Sprosszellen, bis zu den sehr kleinen Malassezia-Sprosszellen, sowie Hyphenstücke und Arthrosporen (zerfallendes Myzel) unterschieden.

Kultureller Dermatophyten-Nachweis

Pilze sind heterotrophe Mikroorganismen. Die Nährmedien enthalten deshalb die für Wachstum und Fortpflanzung nötigen organischen Nährstoffe, u. a. eine C-Quelle (Glukose), eine N-Quelle (Pepton, Fleischextrakt), Wasser, Vitamine, außerdem Antibiotika.

Von jeder Materialprobe sollten zwei Nährböden beimpft werden, einer davon enthält Cycloheximid (Actidion®) zur Unterdrückung des Schimmelpilzwachstums. Der Ansatz wird bei 26–32 °C, am besten bei 28 °C, über drei (ggf. vier) Wochen inkubiert und zweimal wöchentlich visuell auf Pilzwachstum kontrolliert. Die meisten Dermatophyten wachsen zwar auch bei 37 °C, jedoch aufgrund der Adaptation an die menschliche Hautoberflächentemperatur etwas besser bei niedrigeren Temperaturen. Wenn Verdacht auf einen langsam wachsenden Dermatophyten, z. B. T. verrucosum oder T. violaceum, geäußert wurde, sollte mindestens vier Wochen, besser noch 5–6 Wochen bebrütet werden.

Erwähnt werden soll auch der Dermatophyten-Selektivagar nach Taplin, ein sowohl Selektiv- als auch gleichzeitig Differenzierungsmedium. Der Zusatz von Cycloheximid erlaubt selektiv Dermatophyten das Wachstum auf dem Nährmedium. Man sollte wissen, dass auch einige wenige Schimmelpilze in der Lage sind, sich trotz des Hemmstoffes auf dem Agar zu entwickeln. Dermatophyten produzieren basische Stoffwechselprodukte, die den primär sauren Nährboden alkalisieren, wodurch der enthaltene Indikator Phenolrot von gelb nach rot umschlägt und anhand dieser Farbe auf das Wachstum eines Dermatophyten rückgeschlossen werden kann.

T. interdigitale (T. mentagrophytes) entwickelt kein an T. rubrum erinnerndes Pigment. Dieses wichtige Unterscheidungskriterium der beiden häufigsten Dermatophyten kann auf einem Farbstoff-Agar nicht beurteilt werden. Am besten gelingt dies nach wie vor auf der Grundlage von Sabouraud 2 % oder 4 %-Glukose-Agar. Medien mit einem chemisch bedingten Farbumschlag (z. B. der o. g. Taplin-Agar) sind dagegen ungeeignet, weil sie das natürliche Pigment der Erreger verdecken, was auch für andere pigmentbildende Dermatophyten gilt.

Die Differenzierung der Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze erfolgt anhand makromorphologischer (Kolonieoberseite und -unterseite sowie Pigmentierung) und mikromorphologischer Charakteristika (Ausbildung von Makro- und Mikrokonidien bzw. anderer Wachstumsformen) sowie biochemischer Eigenschaften (beispielsweise Harnstoff-Spaltung auf Christensen-Agar) . Der kulturelle Pilznachweis versagt relativ häufig (Empfindlichkeit ca. 70 % bei Onychomykose). Ursache dafür ist die Vorbehandlung mit einem topischen oder systemischen Antimykotikum, so dass vitale Pilze schon in vivo gehemmt sind und in vitro nicht zum Wachsen kommen können.

Histologischer Pilznachweis

Bei Tinea corporis finden sich die Pilzhyphen im Stratum corneum bzw. auch in den follikulären Strukturen der Epidermis (Abbildung a–d). Der histologische Nachweis von Pilzen bei Nagelpilzinfektionen weist eine hohe Empfindlichkeit auf. Die Spezifität ist jedoch gering, da nicht auf die Pilzgattung oder -art geschlossen werden kann. Üblicherweise wird eine Stanzbiopsie aus der Nagelplatte für die Diagnostik einer PSO oder PSWO entnommen, für andere Formen der Onychomykose reichen auch Nagel-Clippings . Die histologische Untersuchung des Nagels durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen Histopathologen ist essentiell zum Ausschluss diverser differenzialdiagnostisch in Betracht kommender Nagelerkrankungen, z. B. Yellow-Nail-Syndrom, Lichen planus unguium, Psoriasis unguium, Twenty-Nail-Dystrophie, kongenitale und erworbene Onychodystrophien (Brachyonychie), subunguale Tumoren und Melanonychia .

In einer Studie an der New York University wurden über acht Monate alle unter dem Verdacht auf Onychomykose eingesandten Nagelproben histologisch untersucht, insgesamt ließ sich bei 66 Patienten eine Onychomykose nachweisen . Bei 97 % fanden sich subungual Hyphen. Bei den restlichen 3 % waren Hyphen nur im Material aus der Nagelplatte vorhanden, nicht aber im subungualen Gewebe. Die histologische Diagnostik der Onychomykose stellt eine sehr empfindliche Methode dar. Herbst et al. setzten den histologischen Pilznachweis als Zusatzuntersuchung bei Patienten, bei denen sich der klinische Verdacht auf eine Onychomykose auch durch wiederholte Nativuntersuchungen und Pilzkulturen nicht erhärten ließ, ein. Von 32 histopathologisch nachgewiesenen Onychomykosen war bei nur 14 von 29 (48 %) die Pilzkultur positiv.

Zehn Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer mykotischen Leukonychie wurden kulturell auf Pilze untersucht, außerdem wurde eine Nagelbiopsie entnommen . Bei neun Patienten ließ sich die Diagnose einer mykotischen Leukonychie bestätigen. Lediglich bei vier Patienten war der Erreger kulturell nachweisbar, alle wiesen jedoch Pilzelemente in der HE- und Periodic-Acid-Schiff (PAS)-Färbung auf. Letztlich bestand eine 100%ige Korrelation der Onychomykose mit dem Ergebnis der histologischen Untersuchung.

Kritikpunkt ist, dass die histologische Untersuchung keinen Rückschluss auf die verursachende Pilzgattung oder -spezies ermöglicht, selbst zwischen Dermatophyten, Hefe- oder Schimmelpilzen kann nicht differenziert werden.

Insgesamt hat sich die Histomykologie in den Praxen und Kliniken, die sie durchführen, als schnelle und nahezu doppelt so sensitive Methode wie die Pilzkultur erwiesen . Insbesondere wenn Pilze weder mikroskopisch noch kulturell nachweisbar sind, ist eine histologische Untersuchung von Nagelmaterial diagnoseweisend (Abbildung a, b). Inwieweit histologisch vom Pathologen beschriebene „PAS-positive“ Pilzelemente tatsächlich der Beweis für eine Onychomykose sind, muss im Einzelfall vom Dermatologen kritisch auf Plausibilität hinterfragt werden, um nicht sekundäres mykotisches Wachstum beispielsweise bei Psoriasis unguium „falsch-positiv“ als Nagelpilzinfektion zu interpretieren.

Molekularbiologischer Pilznachweis in der Dermatomykologie

Multiplex-PCR zum Pilznachweis in der Dermatomykologie

Ein kommerziell verfügbarer Multiplex-PCR-Test ermöglicht die simultane Amplifikation von 21 Dermatomykose-Erregern (Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilzen), deren DNA mittels Agarosegelelektrophorese detektiert wird . Die Identifizierung erfolgt für einige der Erreger bis zur Spezies-Ebene (z. B. E. floccosum, M. canis, M. gypseum, T. rubrum, Scopulariopsis brevicaulis). Andere Erreger werden jedoch nur innerhalb der Gattung erkannt (z. B. Candida spp., Aspergillus spp.).

Real-Time-PCR zum Dermatophyten-DNA-Nachweis

Die Real-Time-PCR („Echtzeit“-Polymerasekettenreaktion) zum direkten Nachweis von Dermatophyten aus klinischem Material ist zwar apparativ aufwendig (LightCycler), wenn jedoch einmal etabliert, stellt sie eine vergleichsweise schnell durchführbare, hochspezifische und empfindliche molekulare Methode der Amplifizierung und gleichzeitigen Quantifizierung der DNA dar. Auch mit Real-Time-PCR können mehrere Erreger nachgewiesen werden, jedoch nicht gleichzeitig, sondern konsekutiv. Eine Untersuchung aus Frankreich zeigte, dass trotzdem auch kritisch mit den Ergebnissen der Real-Time-PCR umgegangen werden muss . Falsch-negative Ergebnisse sind möglich, vor allem infolge einer inhomogenen Verteilung der Dermatophyten-DNA im Haut- oder Nagelmaterial. Das Fazit der Studie lautet deshalb, dass im Moment auf die konventionelle Diagnostik nicht verzichtet werden sollte. Nach wie vor sind Nativpräparat (am besten als fluoreszenzoptisches Präparat mit Blankophor®/Calcofluor® oder die preiswerte Variante mit Acridiniumorange) und kultureller Pilznachweis die Grundlage der dermatomykologischen Diagnostik. Diese kann durch molekulare Methoden ergänzt werden, z. B. durch den Uniplex-PCR-Elisa-Assay oder die Real-Time-PCR zum Dermatophyten-DNA-Nachweis bzw. auch durch die Multiplex-Pilz-PCR.

Neue molekulare Methoden zur Dermatophyten-Differenzierung

Neben dem Direktnachweis von Pilzen im klinischen Material mit molekularen Techniken, wie z. B. der PCR, ist die MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight)-Massenspektrometrie (MS) als Kulturbestätigungstest zur Differenzierung von Fadenpilzen mittlerweile in größeren Laboren etabliert . Der Zeitvorteil ist immens, es lassen sich bis zu 64 Dermatophyten-Stämme gleichzeitig identifizieren, das Ergebnis liegt innerhalb von Minuten vor. In allen mittelgroßen und großen Laboren in Deutschland sind die Großgeräte für die MALDI-TOF-MS heute verfügbar. Die Spezifität der Bestimmung – anhand des Protein-Massen-Fingerprintabdrucks bzw. Massenspektrums – ist hoch. Trotzdem sollte immer die Plausibilität der differenzierten Spezies geprüft werden. Wenn beispielsweise die MALDI-TOF-MS-Analyse die Spezies T. tonsurans ergibt, das Isolat aber aus Nagelspänen einer 62-jährigen Patientin stammt, dann ist gesunde Kritik angebracht. Im konkreten Fall erbrachte die einfache mikroskopische Untersuchung im Lactophenol-Baumwollblau-Präparat eindeutige Merkmale von T. interdigitale, insbesondere massenhaft Spiralhyphen. Hier ist der mykologisch tätige Hautarzt aufgrund seiner klinischen Erfahrung eindeutig im Vorteil.