Predicting Geriatric Falls Following an Episode of Emergency Department Care: A Systematic Review
La Predicción de Caídas Geriátricas tras un Episodio en el Servicio de Urgencias: Una Revisión Sistemática
Abstract
enBackground
Falls are the leading cause of traumatic mortality in geriatric adults. Despite recent multispecialty guideline recommendations that advocate for proactive fall prevention protocols in the emergency department (ED), the ability of risk factors or risk stratification instruments to identify subsets of geriatric patients at increased risk for short-term falls is largely unexplored.
Objectives
This was a systematic review and meta-analysis of ED-based history, physical examination, and fall risk stratification instruments with the primary objective of providing a quantitative estimate for each risk factor's accuracy to predict future falls. A secondary objective was to quantify ED fall risk assessment test and treatment thresholds using derived estimates of sensitivity and specificity.
Methods
A medical librarian and two emergency physicians (EPs) conducted a medical literature search of PUBMED, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, DARE, the Cochrane Registry, and Clinical Trials. Unpublished research was located by a hand search of emergency medicine (EM) research abstracts from national meetings. Inclusion criteria for original studies included ED-based assessment of pre-ED or post-ED fall risk in patients 65 years and older with sufficient detail to reproduce contingency tables for meta-analysis. Original study authors were contacted for additional details when necessary. The Quality Assessment Tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) was used to assess individual study quality for those studies that met inclusion criteria. When more than one qualitatively similar study assessed the same risk factor for falls at the same interval following an ED evaluation, then meta-analysis was performed using Meta-DiSc software. The primary outcomes were sensitivity, specificity, and likelihood ratios for fall risk factors or risk stratification instruments. Secondary outcomes included estimates of test and treatment thresholds using the Pauker method based on accuracy, screening risk, and the projected benefits or harms of fall prevention interventions in the ED.
Results
A total of 608 unique and potentially relevant studies were identified, but only three met our inclusion criteria. Two studies that included 660 patients assessed 29 risk factors and two risk stratification instruments for falls in geriatric patients in the 6 months following an ED evaluation, while one study of 107 patients assessed the risk of falls in the preceding 12 months. A self-report of depression was associated with the highest positive likelihood ratio (LR) of 6.55 (95% confidence interval [CI] = 1.41 to 30.48). Six fall predictors were identified in more than one study (past falls, living alone, use of walking aid, depression, cognitive deficit, and more than six medications) and meta-analysis was performed for these risk factors. One screening instrument was sufficiently accurate to identify a subset of geriatric ED patients at low risk for falls with a negative LR of 0.11 (95% CI = 0.06 to 0.20). The test threshold was 6.6% and the treatment threshold was 27.5%.
Conclusions
This study demonstrates the paucity of evidence in the literature regarding ED-based screening for risk of future falls among older adults. The screening tools and individual characteristics identified in this study provide an evidentiary basis on which to develop screening protocols for geriatrics adults in the ED to reduce fall risk
Resumen
esIntroducción
Las caídas son la principal causa de mortalidad traumatica en los adultos geriátricos. A pesar de las recomendaciones de la reciente guía clínica multiespecialidad que propugnan protocolos de prevención de caídas en el servicio de urgencias (SU), no están ampliamente explorados la capacidad de los instrumentos para estratificar el riesgo o los factores de riesgo para identificar el conjunto de pacientes geriátricos con un riesgo incrementado de caídas a corto plazo.
Objetivos
Revisión sistemática y metanálisis de la historia clínica en el SU, la exploración física y los instrumentos de estratificación del riesgo de caída con el objetivo principal de proporcionar una estimación cuantitativa para la precisión de cada factor de riesgo para predecir futuras caídas. Un objetivo secundario fue cuantificar los umbrales de tratamiento y las pruebas de valoración del riesgo de caída en el SU mediante estimaciones derivadas de sensibilidad y especificidad.
Metodología
Un experto en biblioteconomía sanitaria y dos *urgenciólogos* llevaron a cabo una búsqueda de la literatura en PUBMED, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, DARE, Cochrane Registry y Clinical Trials. La investigación no publicada se localizó por búsqueda manual de los resúmenes de investigaciones de medicina de urgencias y emergencias de los congresos nacionales. Los criterios de inclusión para los estudios originales incluyeron la valoración realizada en el SU del riesgo de caída pre-SU o post-SU en pacientes de 65 o más años con suficiente detalle para reproducir tablas de contingencia para metanálisis. Se contactó con los autores del estudio original para detalles adicionales cuando fue necesario. La Quality Assessment Tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) se utilizó para evaluar la calidad del estudio individual en aquellos estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Cuando más de un estudio similar cuantitativamente valoró el mismo factor de riesgo para caídas en el mismo intervalo tras una evaluación del SU, el metanálisis se realizó usando un software Meta-Disc. Los resultados principales fueron la sensibilidad, la especificidad y las razones de probabilidades para los factores de riesgo de caídas o los instrumentos de estratificación del riesgo. Los resultados secundarios incluyeron estimaciones de los umbrales de pruebas complementarias y tratamiento mediante el método de Pauker basado en la precisión, el riesgo de despistaje y los beneficios o riesgos de las intervenciones de prevención de caídas en el SU.
Resultados
Se identificaron 608 estudios originales y potencialmente relevantes, pero sólo tres cumplieron nuestros criterios de inclusión. Dos estudios que incluyeron 660 pacientes valoraron 29 factores de riesgo y dos instrumentos de estratificación del riesgo para caídas en pacientes geriátricos a los 6 meses tras una valoración en el SU, mientras que un estudio de 107 pacientes valoró el riesgo de caídas a los 12 meses posteriores. Una autoreferencia de depresión se asoció con el mayor coeficiente de probabilidad positiva, que fue de 6,55 (IC 95% = 1,41 a 30,48). Se identificaron seis factores predictivos de caídas en más de un estudio (antecedente de caídas, vivir solo, uso de andador, depresión, deterioro cognitivo y estar en tratamiento con más de seis medicaciones) y el metanálisis se realizó para estos factores de riesgo. Un instrumento de despistaje fue suficientemente preciso para identificar un conjunto de pacientes geriátricos del SU con bajo riesgo para caídas con un coeficiente de probabilidad negativo de 0,11 (IC 95% = 0,06 a 0,20). El umbral de la prueba diagnóstica fue de un 6,6% y el umbral de tratamiento de un 27,5%.
Conclusiones
Este estudio demuestra la escasez de evidencia en la literatura sobre el despistaje en el SU del riesgo de futuras caídas entre los adultos mayores. Las herramientas de despistaje y las características individuales identificadas en este estudio proporcionan una prueba básica para desarrollar protocolos de despistaje para adultos geriátricos en el SU para reducir el riesgo de caída.
